違規結算長護險基金超90萬，一護理機構8人獲刑、相關損失予以追繳

6月3日，“上海醫保”微信公衆號公佈了一例長護險定點護理服務機構欺詐騙保案。

公號文章稱，上海同泰家庭服務有限公司爲本市長期護理保險定點護理服務機構。據反映，上海同泰家庭服務有限公司存在長護險護理服務人員未實際提供居家照護服務，但進行虛假結算騙取醫保基金的情況。

經覈查，上海同泰家庭服務有限公司存在無服務確認報告、無其他依據進行長護險結算、服務時長不足、冒用他人護理服務資格提供長護險服務、僞造變造上傳數據的違規行爲，共涉及長護險違規14390人次，違規長護險基金結算費用909772.50元。

其中，上海同泰家庭服務有限公司於2019年12月8日-2019年12月9日、2020年11月6日-2020年11月7日、2021年1月15日-2021年1月16日組織三次集體旅遊（過夜），旅遊期間僞造變造上傳數據進行長護險簽到並進行長護險基金結算，涉及違規1510人次，違規時長1510小時，違規結算98150.00元。

護理服務人員夏某某等8人，在離開上海、疫情封控、老人外出旅遊、生病就醫期間，未提供長護險服務，通過僞造變造上傳數據進行長護險簽到並結算，涉及違規550人次，違規時長550小時，違規結算長護險基金35750.00元。

依據《上海市基本醫療保險監督管理辦法》（市府31號令）第十八條；《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》第十八條第一款第（二）（四）（五）（六）項；《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》第十八條第三款，對上海同泰家庭服務有限公司作出以下處理：1.責令退回違規使用基金909772.50元；2.處以100000.00元行政罰款；3.暫停21名護理服務人員長護險結算；4.解除長護險護理服務機構協議。

該案於2023年6月8日立案偵查，犯罪嫌疑人季某等8人被刑事拘留，犯罪嫌疑人易某取保候審。該案由上海市靜安區檢察院提起公訴，上海市靜安區人民法院判決8名涉案護理員犯詐騙罪，依法追究其刑事責任，判決認定虛假結算金額由靜安區人民法院向8名涉案護理員和上海同泰家庭服務有限公司予以追繳，並返還至醫保基金。