山西省工傷保險管理服務中心實現工傷醫療聯網結算

2024年以後，山西省工傷保險管理服務中心積極推進工傷醫療協議機構聯網結算工作，通過打通社保系統與醫療機構的網絡通道，實現工傷醫療費用 “即時結算、免墊付、零跑腿”。這一創新模式有效解決了傳統報銷流程中“墊資難、報銷煩、週期長”的痛點，切實保障了工傷職工的權益，減輕了企業和職工的經濟負擔。這一創新舉措爲工傷職工帶來了極大便利，標誌着工傷保險服務水平邁上新臺階。

以往，工傷職工醫療費用報銷流程繁瑣，需用人單位或職工先行墊付，治療結束後再提交諸多材料到相關部門審覈報銷。整個過程耗時較長，給工傷職工和用人單位帶來沉重的經濟壓力和時間成本。如今，聯網結算的推行徹底改變了這一局面。工傷職工在已開通聯網結算功能的協議機構就醫時，只需在出院時支付個人自付部分費用，工傷保險基金支付的部分由醫院與社保經辦機構直接結算，真正實現了“數據多跑路，羣衆零跑腿”，大大減輕了工傷職工的資金墊付壓力，提高了報銷效率。

爲確保聯網結算工作順利實施，省工傷保險管理服務中心做了大量準備工作。一方面，積極與各工傷協議醫療機構溝通協調，完成系統對接和調試，保障網絡接口安全暢通、運行穩定。截至2024年年底，全省332家協議醫療機構、24家康復機構中已有130家協議醫療機構和12家康復機構完成接口改造並建立賬號，27家工傷協議機構已實現工傷醫療費用的聯網上傳和直接結算。工傷職工可根據自身需求自主選擇協議機構就醫。另一方面，加強對協議機構工作人員的培訓，使其熟練掌握聯網結算操作流程和政策要點，爲工傷職工提供專業、高效的服務。同時，通過多種渠道廣泛宣傳工傷醫療聯網結算政策，深入企事業單位、社區開展政策宣講，詳細介紹聯網結算範圍、步驟、報銷標準等內容，有效提高了政策知曉率，讓更多工傷職工瞭解並受益於這一惠民舉措。

此外，爲保障工傷保險基金安全，省工傷保險管理服務中心建立健全對協議機構的監管機制，採取不定期督查與年度考覈相結合的方式，對協議機構的醫療行爲、費用結算等進行嚴格監督，規範診療行爲，防止不合理醫療費用支出，切實維護工傷職工的合法權益。

下一步，省工傷保險管理服務中心將持續優化工傷醫療聯網結算服務，進一步擴大聯網結算協議機構覆蓋範圍，完善系統功能，簡化辦事流程；同時，加大政策宣傳和培訓力度，不斷提升工傷保險經辦服務水平，爲工傷職工提供更加便捷、高效、優質的服務，讓工傷保險政策更好地惠及廣大勞動者。

爲工傷職工帶來三大便利

便捷高效，告別“跑腿墊資”。工傷職工只需持社保卡和工傷認定書，即可在協議醫療機構直接結算醫療費用，無需墊付資金或事後提交材料報銷。

覆蓋廣泛，服務網絡持續擴大。全省各市、縣積極擴大協議醫療機構範圍，省本級協議醫療機構全面聯網結算覆蓋率達80%。

安全規範，守護“救命錢”。聯網結算通過信息化手段實時監控醫療行爲，嚴格審覈費用明細，有效防範騙保行爲。系統可校驗票據號碼重複報銷和一次住院多次報銷的情形，基金安全性顯著增強；通過全流程細化監控，確保工傷基金使用透明規範。

（山西工人報）

來源：中工網