如果在交通事故中受傷，能使用醫保基金支付醫療費用嗎？

來源：法治日報

如果在交通事故中受傷，能使用醫保基金支付醫療費用嗎？北京市石景山區人民檢察院檢察官在辦案中發現，此類案件中，本該由侵權人負擔的醫療費用，存在由醫保基金“錯付”的問題。目前，該院通過大數據法律監督模型篩查出135條案件線索，已督促醫療保障機構追償流失醫保基金10餘萬元。

2024年8月，在審查民事侵權責任糾紛案件過程中，石景山區檢察院民事檢察部門檢察官朱影發現，在孔某與田某等機動車交通事故責任糾紛案，以及王某與金某生命權、健康權、身體權糾紛案兩起案件中，原告（被侵權人）的訴訟請求中均包含要求被告承擔已由醫保基金支付的醫療費用。但對該部分訴求，兩起案件的判決卻不一致，一案判決支持被告支付，另一案不支持，存在“同案不同判”的情況。

朱影發現，這部分費用無論法院判決由誰承擔，應當由侵權人負擔的醫療費用均已由醫保基金“錯付”。然而，審判機關、醫療保障機構等單位間的信息壁壘導致線索難以被發現，追償更是“難上加難”。朱影檢索發現，上述問題並非個例，更多的醫保基金正在流失，涉醫保基金支付侵權責任糾紛案件所產生的問題亟待解決。

爲一體解決案件中涉及的“同案不同判”以及醫保基金流失問題，石景山區檢察院成立了由主管副檢察長擔任組長、民事檢察部門和公益訴訟檢察部門幹警爲成員的聯合辦案組。辦案組通過研發“民事訴訟涉醫保基金違法情形規範治理法律監督模型”，將裁判文書中涉醫保基金支付的內容與被侵權人實際就診信息、醫保使用記錄等數據進行碰撞比對，篩查出“同案不同判”的民事監督線索，並篩查出該類案件中醫保基金流失的公益訴訟監督線索。

辦案組組長、石景山區檢察院副檢察長楊秀莉近日向《法治日報》記者介紹，經適用該模型，該院目前已檢索涉醫保基金支付的侵權責任糾紛案件2000餘件，篩出135件案件可能存在“同案不同判”及醫保基金流失線索。

楊秀莉介紹，我國社會保險法規定，“應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍”，即因第三人的侵權行爲導致的傷病，被侵權人在赴醫療機構就診時，不得使用醫保基金支付因侵權行爲所致傷病而產生的醫療費用，該部分費用應由侵權人承擔。

2024年10月，石景山區檢察院公益訴訟檢察部門向轄區醫療保障機構制發行政訴前檢察建議，督促醫療保障機構對流失的醫保基金開展追償。醫療保障機構對流失的10餘萬元醫保基金分別向涉案的參保人、第三人、醫療機構進行追償。同時，檢察機關助推建立了市、區兩級醫保基金監管聯動機制，打破司法機關、行政機關、醫療機構之間的信息壁壘，形成醫保基金監管合力。

2024年11月，石景山區檢察院民事檢察部門制發糾正“同案不同判”的類案檢察建議，建議審判機關統一裁判標準並建立醫保基金違規使用線索移送機制。

事後監管追償並非“良方”，事先預防纔是“上策”。問題根源究竟在哪？辦案組調取了部分被侵權人赴醫院就診時的門診病歷，發現了其中的問題。

“以其中一份病歷爲例，醫生在主訴部分載明患者是車禍傷，能夠看出醫生在明知存在侵權行爲的情況下，仍允許患者使用醫保，導致醫保基金流失。”石景山區檢察院公益訴訟檢察部檢察官助理張照天告訴記者。

爲此，辦案組“抓前端、治未病”，將目光聚焦在醫保基金支付的“第一道關”也就是醫院身上。

辦案組發現，隨着我國醫保覆蓋面的不斷擴大，“看病用醫保”的樸素觀念使得部分被侵權人就診時未能主動坦白或故意隱瞞傷情繫侵權所致，而面診的醫生未能及時勸阻患者違規使用醫保行爲，導致大量應當由侵權人負擔的醫療費用錯由醫保基金買單。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫院有義務確保醫保基金支付符合法律規定的範圍。

辦案組梳理了相關案件中涉及的醫院，與存在問題明顯的且有較高知名度的兩家三甲醫院及衛生健康部門召開座談會，共同商討整改措施，建議兩家醫院對疑似患者採用簽訂《外傷無第三方責任承諾書》等創新方式強化醫保基金監管，引導患者合法就醫。衛生健康部門則以兩家醫院爲試點單位，將取得實效的措施向全區推廣。

2024年11月，辦案組將上述舉措形成社會治理檢察建議並向3家單位公開宣告送達，3家單位均按期回覆並完成整改。

一個月後，辦案組赴涉案醫院進行“回頭看”並開展法律諮詢，發放專門製作的侵權不得使用醫保的宣傳冊，並常設放置在醫院宣傳欄內，供醫護人員和患者取用。

石景山區檢察院還與首都各大知名高校課題組就醫保基金流失問題在數字檢察、模型建用、理論研究、社會治理等方面達成合作意向，以檢察履職助力首都社會治理的實踐創新，爲醫保基金規範治理提供檢察思路。

作者｜法治日報全媒體記者 張雪泓 通訊員 楊可琛