美國醫改、藥價與選票
對於藥價，美國已經鬥爭了30年。
1992年，民主黨人克林頓當選美國第42任總統，就任第五天就宣佈成立“國家醫改總統特別工作組”，牽頭醫改法案的起草工作。
克林頓醫改思路和前幾任總統類似，但除了保障全民就醫，還加入了降低醫療服務和藥品價格的機制。這自然引起了共和黨反對派的極力反抗，美國醫學會、保險協會和各大製藥公司也聯合起來，打出“增加政府開支”和“公民選擇權喪失”兩張牌。
改革幾乎寸步難行，在共和黨的攻勢下不堪一擊。3年後國會換屆時，民衆對克林頓虎頭蛇尾醫改方案的不滿，也發泄到了選票上，共和黨重新佔據兩院的人數優勢。
進入新世紀，這種社會主義福利與資本主義自由市場的鬥爭，公衆對健康需求與既得利益集團反對的碰撞，以及兩個具有不同價值體系的政黨之間的鬥爭依舊在繼續。
但越鬥爭，藥價漲得越快，最根源的是制度、體系問題。如今，這項鬥爭的主動權，又到了特朗普手中。
5月12日上午，特朗普簽署了一項行政命令，核心是希望通過實行“最惠國待遇”制度，來降低處方藥價格。
所謂最惠國待遇，要求美國患者享受與其他發達國家相同或更低的藥品價格，特朗普還威脅用立法或進口手段強制執行。
前一天，特朗普在社交平臺透露，最終美國藥品價格將下調30%至80%。這也一度引發了美股醫藥板塊巨震。
而就簽署此次行政命令之前的幾個小時前，特朗普再發文強調“藥品價格將下調59%”。只不過，最終的行政命令並未公佈具體情況，海外分析師直言，模糊不清，幾乎沒有實施細節。海外媒體甚至說，
Trump’s Drug Pricing Order ‘More Bark Than Bite’.(特朗普的藥品定價令“吠叫多於咬傷”)
也正因此，特朗普簽署行政命令後，美股醫藥股反彈，由盤前的下跌轉而拉昇，標普500和道瓊斯醫藥股指數大幅上漲。
那麼，特朗普能降低藥品價格嗎？
不得不打壓的藥價
客觀來說，美國確實需要控費。
根據《美國醫學會雜誌》的一項新研究，從2008年到2021年，美國藥物上市價格每年增長20%，平均年用藥費用從2115美元到18萬美元以上。2020年到2021年，將近一半（47%）的新藥，以每年超過15萬美元的價格進入市場。
昂貴的藥價給美國政府帶來了極大的負擔。2021年的一份報告稱，過去一年美國在保健醫療上的支出達4.3萬億美元，這已經佔據了美國當年國內GDP的18%。
關於美國保健行業的高昂支出，巴菲特曾將其形容爲“一條寄生在美國經濟之上的絛蟲”，不僅掏空了美國人的身體也掏空了美國人的財富。
而根據美國HHS委託撰寫的一份2024年報告，美國品牌處方藥的標價平均比其他發達國家高出422%。即使考慮到藥企向美國PBM支付的回扣，美國的藥價也高出308%。
在宣佈參與2024年美國總統競選的聲明視頻中，拜登承認自己沒有做到當初的承諾，並希望選民幫助他完成承諾，即再給他四年時間。但選民們放棄了拜登。
特朗普二次登基。針對藥價問題的措施，一次比一次激進，手段也一次比一次厲害。
2020年，特朗普在第一任期內就提出了“最惠國”政策，該定價規則僅適用於Medicare B部分支付的藥物，而不適用於Medicare D部分計劃。
但這項政策，由於製藥行業反攻以及法律程序等問題，被法院駁回了。目前看，最新的行動遠比特朗普之前要更爲激進。
一位白宮官員在記者會上表示，HHS將在“適當情況下”與藥企直接就面向消費者的價格進行談判，目標是實現與其他國家相當的藥品價格。作爲美國HHS部長，肯尼迪將被指派在30天內爲美國所有市場設定藥品價格目標，由此啓動與製藥公司的談判。
如果藥企無法達成合適的協議，特朗普政府將通過HHS制定新規，利用聯邦項目壓低價格。該官員未透露具體行動，不過稱Medicare（老年醫保，約佔總支付的30%）將是“關鍵焦點”。
最正確的政治選擇
這樣模糊不清的政令一出，在大多數人看來，特朗普又是在作秀，媒體嘲諷，分析師嘲笑。
但這個問題，得站在不同立場來看。對於特朗普，或者是任何一任總統來說，打壓藥企、藥價，依然都是最正確的政治選擇。
美國進行的一項民意調查顯示，對處方藥成本的擔憂正變得越來越不是一個政策問題，而更多地成爲跨黨派選民的“核心價值”。
三分之一的受訪者表示他們難以負擔藥物，他們也將這些高成本歸咎於製藥公司。同時表示支持旨在解決高額藥物成本的各種立法。
即使是摩爾信息集團總裁、共和黨人埃裡克·艾弗森也表示，選民，無論他們是共和黨人、民主黨人還是獨立人士——男性、女性、所有年齡段、所有收入羣體——基本上都支持降低處方藥價格的立法。
在選民心中這不再是一個政策辯論，而是每個人都認爲處方藥價格太高了，政府需要採取一些措施。
實際上，90年代，針對高昂的藥價、藥企的暴利，美國曾爆發過一次洶涌的民意事件。
美國政客、僱員和病人發現，總體通貨膨賬只上升了3到4個百分點，但整體醫療費用上升了5到7個百分點，健康保險金上升了12到14個百分點，而在處方藥上的開支猛增了將近20個百分點。
新聞中描述了這樣的情形：老太大們被迫要在食品和藥品之間作出選擇，或是老兩口每個月輪流服藥，因爲他們承擔不起兩個人的藥費。
而就在同樣的報紙和雜誌的商業報道中，還提到製藥業的利潤高達17%~18%，是美國最賺錢的行業。
於是公衆得出結論：大型製藥公司在從受着飢餓威脅的老太太的口袋中賺取黑心錢。
藥企被視作貪婪的巨獸。
也正因此，打壓藥企、降藥價，幾乎是美國曆任總統的形象工程。這更是每一屆民主黨總統爲自己拉票的有效手段，口號先要喊得震天響，能不能做到再說。
當然，共和黨人也不例外。
這一次，在行政命令中，特朗普直指美國患者因藥價過高承擔了全球研發成本，通過“對標他國最低價”來壓低處方藥費用，同樣將“讓患者付得起藥”放在首位。
特朗普要求藥企“向美國直接提供最惠價格”，並威脅用立法或進口手段強制執行。這強化了政府在藥價形成中的干預力度，效果如何是另一回事。
起碼，他借“美國人不應爲他國低價買單”這一通俗易懂的口號，訴求讓“每個人都能買得起藥”，這能夠在中期選舉來臨前具有明顯的民意動員作用。
畢竟，特朗普剛剛搞出了關稅的幺蛾子。美國昆尼皮亞克大學不久前公佈的一項民調結果顯示，分別有72%和53%受訪者認爲加徵關稅將在短期和長期內損害美國經濟……
民意沸騰，在這麼搞下去，哪個總統也扛不住。
而打壓藥企、降低藥價不僅僅關係着美國人民的福祉，更事關特朗普的中期選舉，無論如何，面子工程要做足。
因爲選票在人民手中。
難以跨過的層層阻礙
從政治正確來說，打擊藥企、藥價，會是一直存在的主旋律。
但是，美國醫療體系這種冰凍三尺的局面，不論進行任何改革都充滿了艱難和層層阻礙。
一直以來，美國相比其他國家動輒數倍的藥價，以及差別定價的模式，再加上極具美國特色的商業保險和藥房福利組織，以及各種醫療法案，在醫藥行業，包括醫療機構及其從業人員，藥品器械生產和流通商，以及醫療保險（包括政府醫保與商業保險），形成了大大小小的利益集團。
特朗普的行政令雖然言辭激進，但是目前看，缺乏具體執行路徑。美國法律禁止政府直接干預藥價談判，且聯邦醫保（Medicare/Medicaid）僅覆蓋約40%的藥品支付市場，私人保險體系仍佔主導。
由於行政命令不會凌駕於聯邦法律之上，因此，這項極具變革和爭議的新政一旦往下推行，肯定會面臨來自制藥行業以及提供商、保險公司和藥房福利管理者（PBM）的法律挑戰。
事實上，週一特朗普最尖銳的言論正是針對PBM。
“我們將完全淘汰那些著名的中間商，”他說，“沒有人知道他們是誰，中間商，我已經聽到這個詞25年了，沒有人知道他們是誰，但他們很有錢。”
美國製藥協會（PhRMA）雖沒有直接譴責新政，但同樣轉移了矛盾。PhRMA總裁兼首席執行官Stephen J. Ubl就白宮宣佈的新政發表了一些聲明：
要降低美國民衆的藥費，我們必須正視美國藥價高昂的根本原因：外國國家沒有承擔應有份額的費用，以及中間商擡高了患者的用藥成本。
美國是世界上唯一一個允許藥品福利管理公司、保險公司和醫院拿走藥品支出中高達50%分成的國家。流向中間商的金額常常超過歐洲的藥品價格。如果我們把這些資金直接用於患者，將顯著降低他們的用藥負擔，並大幅縮小與歐洲藥價之間的差距。
特朗普政府會徹底整頓PBM，擠幹水分嗎？恐怕很難。
一位白宮官員表示，保險公司和藥品福利管理機構將繼續在美國醫療保健中發揮作用，但具體細節卻含糊其辭。
牽一髮而動全身，不管是大藥企還是其他相關既得利益集團都不會坐以待斃。此前2020年類似的、範圍更小的“最惠國定價”政策，尚且遭到行業的抵制、被法院駁回。這次更激烈的新政實際效果，也將取決於法律博弈與行業反制。
而對於身處行政命令漩渦的大藥企來說，可以通過在美國大手筆投資計劃，換取更多籌碼，同時，打掉中間水分式的降價也很難對其傷筋動骨。
因爲美國藥價體系存在巨大的“價格緩衝區”。以標籤價（WAC）100美元的藥物爲例，實際社會的淨支出只有78美元，藥物實際的淨價只有62.2美元，中間近40%的差價被流通環節吞噬。
按照中信醫藥的推演，以WAC作爲藥物規模口徑，美國的藥品高達9100億美元，但淨支出口徑是6500億美元左右，藥企報表的藥物規模是4300億美元。從9100億美元到4300億美元，有着高達超過50%以上的藥價緩衝區；從9100億美元到6500億美元也有着接近30%的藥價緩衝區。
換句話說，即使WAC降價30%，藥企通過調整返利和回扣機制，仍能維持實際淨價穩定。這也是爲什麼IRA首批談判中多種藥品（如阿哌沙班、西格列汀）降價超50%，但由於返利、折扣等機制不變，實際流通和藥企淨收益並未大幅下滑。以BMS的阿哌沙班爲例，談判後其對2026年美國市場的銷售預期依舊在85–105億美元區間，與2024年水平相差不大。
這樣的降價，不會動搖行業根本邏輯。或許，在行政命令宣佈當天，這些跨國藥企的股價反彈，已經說明了問題。
美國對於藥價的鬥爭還將繼續，但鬥爭歸鬥爭，能否最終落地，又是另外一回事。