陸重拳出擊醫保詐欺 上半年追回161.3億元人民幣

今年1-6月，大陸國家醫保局：全國共追回醫保基金161.3億元人民幣。（示意圖:shutterstock/達志）

7月24日，大陸國新辦舉行「高質量完成『十四五』規劃」系列主題新聞發佈會。大陸國家醫療保障局副局長黃華波介紹，國家醫保局深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。

黃華波介紹，今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元（人民幣，下同）。持續推進飛行檢查擴面提質。今年以來，飛行檢查全部採取了「四不兩直」的檢查方式，實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。大陸國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。深入治理醫保「迴流藥」歷史頑疾。開展應用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規行爲專項行動，曝光一批典型案件，強化警示教育。

黃華波介紹，隨着醫保基金監管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業化、隱蔽化、團伙化。對此，國家醫保局創新監管方式，強化大數據賦能，構建「異常住院」、「醫保藥品倒賣」、「重點藥品監測」等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行爲，極大提高了監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發佈了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。