經濟思維－全民健保30年，下一步？

30年來臺灣人口老化的危機，對醫療體系和社會造成衝擊，提供思考健保制度進一步轉型的契機。圖／本報資料照片

全民健保從1995年3月1日開辦，迄今已滿30年。這個攸關臺灣社會福利的制度得以順利實施，財務穩健是重要的關鍵。回顧過去30年健保費率總共調整5次：2次調升、2次調降、1次調回原來的費率。2013年因爲推動收取補充保險費，擴大費基，保險費率得以調降。所以30年來全民健康保險費率只上調過兩次，這是全世界前所未見的紀錄，主要得力於用總額預算制控管醫療費用的成長。

總額制雖然對費用控制成效卓着，然而也對醫療生態造成難以磨滅的不良影響，特別是急、重、難科別的萎縮；再加上民衆的部分負擔偏低、分級醫療未落實，導致醫院病牀不足、護理人力吃緊、急診壅塞等。因爲總額制是對部門（如醫院部門、西醫基層診所部門）的支出加以限制，只要部門申報的總醫療費超過預算總額，就全面打折支付，折扣的比率就是點值。近年來醫療費用急遽成長，是醫院部門持續要求調高保障點值的原因。

分析醫療費用成長的原因，除了突發性的新冠病毒疫情之外，2008年金融危機以後長期的通貨膨脹物價上漲，造成醫療成本上升；加上總額已實施20年，確實存在上調的空間，因此尋求更多資源成爲政府與醫界顯而易見的目標。然而不可忽視的是30年來臺灣人口老化的危機，對醫療體系和社會造成衝擊，提供思考健保制度進一步轉型的契機。

今年臺灣地區65歲以上的人口，佔總人口的比率將達20％。根據世界衛生組織（WHO）的定義，65歲以上人口占總人口的比率達14％是高齡社會，達20％是超高齡社會。從高齡社會邁入超高齡社會，日本計耗時11年，臺灣僅費時7年，顯示臺灣人口老化的速度，甚至超過全球老化程度最嚴重的日本。

在老化社會下，各種癌症病患日益增加、失智症病患快速成長、各類慢性病與身體障礙案件層出不窮；再加上生物科技的日新月異，使得醫療處置愈來愈昂貴，醫療支出的成長愈來愈快速，長期照顧的需求也大幅上揚。因此必須將醫療與長照一起納入考量。

目前臺灣的長照服務是利用稅收支應，由中央政府委託地方政府辦理。從到府評估申請者是否符合長照給付資格，擬訂照顧計劃，到協調長照服務的提供等，都由地方主管機關決定，並由照顧管理專員一人主責。

日本過去也是以稅收支應長照服務，但由於照顧需要評估和服務可近性存在地方性的差異，往往受限於各地方政府的能量及意願；還有服務供給量不足、服務提供者之間沒有競爭等問題，直到2000年開辦介護（長照）保險後纔得到解決。日本推動介護保險後醫療供給大幅增加的經驗，可以提供我們借鏡與效法。

綜觀以上分析，我們建議將長照從現行的稅收制轉型成社會保險制，並且將長照保險和全民健保完全整合。

因爲這兩種保險的涵蓋對象都是全體民衆，可以落實整合照護，提升醫療及長照服務量能，也更有效率、品質；而穩健的財務將有利於全民健保和長照制度的永續發展。