冀連梅 | 選藥攻略早知道，鼻炎煩惱不再擾
藥物是目前治療過敏性鼻炎的主要手段，用藥包括激素鼻噴劑、抗組胺鼻噴劑、口服 抗組胺藥和口服白三烯受體拮抗劑等，患者具體選用哪類藥物，由病情的輕重程度決定。因這一講內容太 多，我就儘可能地幫大家做成了圖表。
治療藥物分類
用於治療過敏性鼻炎的藥物，從分類上講，主要有以下七大類（如圖）。爲了讓大家看這張圖表不那麼陌生，我特意把常用的耳熟能詳的商品藥名標註在括號中，這種標註與任何藥廠沒有利益關係，特此聲明。
藥物治療原則
1
激素鼻噴劑是目前治療過敏性鼻炎最有效的一線藥物，對緩解鼻塞症狀尤其有效，在說明書推薦劑量下使用副作用少；
2
對於間歇性或輕度的過敏性鼻炎，如果患者不想使用激素或想盡量避免使用激素，可以有下列選擇：
3
如果單用激素鼻噴劑不能有效地控制症狀，優先選擇加用抗組胺的鼻噴劑； 或者考慮加口服抗組胺藥，以及減充血劑。
如果鼻塞特別嚴重，可以短期(＜1周）使用鼻用減充血劑，該藥在改善鼻腔通氣的同時，也有利於激素鼻噴劑更好地發揮作用；
如果鼻腔分泌物特別多，可以加用異丙託溴銨，抑制神經反射，減少分泌物產生以緩解症狀。
對於頑固的過敏性鼻炎症狀，同時合併哮喘或鼻息肉的患者，可以考慮加用孟魯斯特鈉；
4
提倡提前預防用藥。
特別對於季節性過敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表現，發作時間比較固定，可以提前2周把藥物用上。
採用抗組胺藥、肥大細胞膜穩定劑色甘酸鈉、激素鼻噴劑等進行預防性治療，對症狀的控制效果較好。
一直堅持應用到過敏季節結束，以儘量避免過敏性鼻炎的發作；
5
治療過敏性鼻炎時，不推薦剛開始用藥就使用多種藥物，但是對於症狀比較嚴重的患者，可以選擇被證實的聯用有效的治療方案。
此時應在耳鼻喉專科醫生的具體評估下遵醫囑用藥。
逐一介紹各類藥
一、激素鼻噴劑
前面說過，激素鼻噴劑是目前治療過敏性鼻炎最有效的藥物，對於緩解鼻塞症狀尤其有效。
在推薦劑量下使用副作用很少。無論國內還是國外，它都被作爲一線治療藥物推薦。
療效
不同的激素鼻噴劑之間沒有發現本質上的差別；
大多數激素鼻噴劑都會在幾個小時後起效，但達到最大療效往往需要幾天甚至幾周。
不良反應
1、局部的鼻黏膜刺激感（乾燥，燒灼感），偶見鼻出血。在鼻涕中帶有血跡，可以暫時停止鼻噴劑的使用，等情況好轉再重新開始使用。
也可以通過控制劑量（如減至最低有效劑量）以減少這些併發症。嚴重鼻出血可能部分原因是重複噴塗藥物造成的機械性損傷，常常難以預防，一旦發生，可能需要以後避免使用激素鼻噴劑；
2、雖然很罕見，但有使用激素鼻噴劑出現鼻中隔穿孔的報道，因此噴鼻時應始終遠離鼻中隔；
3、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。
劑量和療程
一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開始治療，超過最大推薦劑量不會增加療效，因此不建議超量使用。規範的治療療程是用藥不少於兩週。醫學上有個說法叫“最低炎症持續狀態”，也就是說起始用藥後只是表面控制了炎症，但其實炎症仍繼續存在，通常需要堅持用藥2～4周後複查1次。
醫生會根據患者的症狀改善程度調整用藥：如果症狀明顯緩解，就繼續用藥4周，可以適當減少藥量；
如果症狀改善不理想，可以適當增加藥量(比如原來每天1次，現在調整爲每天2次)來改善症狀。症狀得到有效控制後才緩慢減量（每週減量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素來控制症狀，即用最小有效劑量維持治療。而對於一些病情嚴重的患者來說，則需要長期規律用藥。
對於症狀輕微、不經常發作的過敏性鼻炎，或已知對某種藥物過敏的患者來說，可以規律或者按需使用激素鼻噴劑。在已知過敏原的情況下，建議在接觸過敏原的前兩天開始使用，持續使用到過敏原暴露結束後兩天。
激素鼻噴劑的使用要點
1、 如果鼻腔有鼻痂時，在激素鼻噴劑使用前，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔，因爲如果有鼻涕或鼻痂阻擋藥物，可能造成治療的失敗；
2、 使用激素鼻噴劑時，瓶身直立或可稍側向鼻翼，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來，因爲這會導致藥物從鼻子流到喉嚨；
3、 噴的時候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類似於輕聞花香，不要用力吸。如果有藥液流到喉嚨，吐出去而不要嚥下去。
以布地奈德鼻噴劑的具體使用步驟圖解爲例：
步驟一：
將瓶身搖晃數秒鐘。像圖1那樣握住瓶身。首次啓用請按動數次。如果停止使用超過14天，請清潔噴頭後朝空氣中噴2下直到看見藥液噴出；
步驟二：
首先清潔鼻腔，擤出鼻涕。將噴頭插入鼻孔（不應插太深），用手指堵住另外一側鼻孔，輕輕低頭以使鼻噴朝向鼻子後部；
步驟三：
按動鼻噴，同時配合輕輕的吸氣。噴完後緩慢仰起頭數秒鐘。另一側鼻孔也是同樣的步驟。使用鼻噴後15分鐘內不要擤鼻涕；
步驟四：
用乾淨的紙巾清潔噴頭，蓋好瓶蓋將瓶身直立放置。
二、兒童用藥
過敏性鼻炎在2歲以下兒童的發病率不高，激素鼻噴劑基本上都用於2歲以上的患者。極少數2歲以下有嚴重症狀的患兒，需要醫生的謹慎評估和利弊權衡。
家長們排斥激素是擔心激素的副作用，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部範圍，被人體全身吸收的量很少，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物。
目前關於長期使用激素鼻噴劑的安全性研究結果還都是比較令人欣慰的，但出於謹慎起見的考慮，對使用療程超過三個月的患兒，仍應定期做兒保，監測生長髮育情況。
抗組胺抗過敏藥
抗組胺鼻噴劑：
常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。 和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速，可以按需使用。
口服抗組胺抗過敏藥
口服抗組胺藥分爲三代：
第一代最常用的有馬來酸氯苯那敏（撲爾敏），鹽酸苯海拉明等。
這一類藥療效相似，一天多次給藥。 由於脂溶性較高，較易通過血腦屏障，最常見的副作用是犯困。 而且第一代抗組胺藥對於小於六歲的孩子，安全性不明確，不適合兒童使用。
第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。
和第一代相比，犯困的不良反應小，半衰期延長，給藥次數減少，一天一次給藥，兒童安全性數據更全面具體，更適合兒童長期服用，有些患兒甚至服用3-6個月以上未見嚴重不良反應。
第三代抗過敏藥是第二代抗過敏藥的代謝產物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等。
這一類藥的定位是希望中樞系統的不良反應小於第二代，不過，目前這一預期並沒有得到臨牀證實，因此臨牀也常把它們歸類在第二代中。
和抗過敏藥鼻噴劑不同的是，口服抗過敏藥和鼻噴激素一樣，是治療過敏性鼻炎的一線藥物。由於個體敏感性不同，某些對一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類藥物中的其他藥品。
其他藥物選擇
白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉
在聯合用藥治療過敏性鼻炎的方案中，孟魯斯特鈉聯合抗組按藥的療效比兩藥單獨使用的療效好。孟魯斯特鈉總體耐受良好但是因有精神疾病不良反應的報道，因此不作爲一線治療用藥，對於有精神疾病的人來說，更要儘量避免使用。
異丙託溴銨
有效性不如鼻噴激素，同樣不作爲一線用藥，不過對於鼻噴激素不能很好控制的嚴重流鼻涕，異丙託溴銨可以是一個選擇。
緩解鼻充血鼻噴劑
最常用的是羥甲唑啉鼻噴，該藥連續使用3-7天后，可能會造成藥物性鼻炎或停藥後症狀反彈。所以一般都是短期使用（兒童不超過三天，成人不超過一週）緩解症狀。不過，該藥對於緩解飛機起飛時耳朵不適和高原反應有一定的作用。
口服激素
對於嚴重的過敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是對於不是特別嚴重的過敏性鼻炎患者，不建議長時間或反覆使用全身給藥的激素。
脫敏劑（免疫療法）
此種療法屬於特異性免疫治療，其基本原理是選擇導致病人致敏的過敏原，通過舌下或皮下長期多次給予少量的過敏原提取物，使患者逐漸對此過敏原產生耐受，從而減輕臨牀症狀。目前國內有皮下、舌下兩種治療方法並行，主要針對塵蟎。在二者的療效上，皮下免疫治療優於舌下免疫治療。
免疫療法的不足之處在於，費用高、可能發生全身及局部不良反應、治療時間長、常常需要3-5年左右的時間。因此脫敏治療主要針對疾病比較嚴重的或者常年持續性過敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒效的患者。或者明確只對某一種過敏原過敏，如北京協和醫院有自己生產的製劑，針對季節性過敏性鼻炎。