患者都知HPV疫苗，卻都誤解了宮頸癌 北京大學第三醫院婦產科主任醫師耿力：最怕“無症狀不篩”和“篩查漏診”

每經記者：林姿辰 每經編輯：張海妮

作爲從業40多年的婦產科資深醫師，耿力見過太多宮頸癌患者。其中，有因感染HPV病毒焦慮、一週瘦10斤的中年婦女，有檢查結果連續四年異常卻拖成癌症的職業女性，還有拿着AI（人工智能）給出的治療方案就診、差點漏診的高知患者。

在踏進診室前，幾乎所有人都知道HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗，也知道宮頸癌有望被人類消滅，但她們不知道，近年來國內的宮頸癌發病和死亡人數仍在增長。2022年，宮頸癌新發病例數和死亡人數分別爲15.07萬和5.57萬，相比2016年分別增長了26.64%和50.54%。

爲什麼有了HPV疫苗還有宮頸癌？癌前病變患者的治療只能“一刀切”嗎？AI建議的治療方案，是否就不用看醫生、做手術了？4月初，《每日經濟新聞》記者與北京大學第三醫院婦產科主任醫師耿力展開對話。

神化HPV感染帶來恐懼：感染HPV並不等於患癌

作爲首個被全球194個國家承諾消除的癌症，宮頸癌的進展歷經HPV感染、HPV持續感染、癌前病變和宮頸癌四個階段，長達10~20年的病程，爲宮頸癌預防、篩查和早診早治提供了寶貴的時間窗口。

其中，HPV疫苗問世19年來，覆蓋的病毒亞型越來越多，明顯降低了全球宮頸癌的發病率和死亡率，但耿力告訴《每日經濟新聞》記者，這種全球暢銷的疫苗目前還不能徹底消滅宮頸癌。

一方面，HPV感染是宮頸癌的主要但非唯一病因，由其他因素和機制導致的宮頸癌，不能通過接種HPV疫苗來預防；另一方面，目前被發現的HPV亞型超過200種，即便九價HPV疫苗也只能預防約90%的宮頸癌。另外，HPV疫苗屬於預防性疫苗而非治療性疫苗，如果患者在接種疫苗前已經感染了HPV病毒，疫苗也無能爲力。

然而，當人們對HPV疫苗抱有過高期望甚至“神化”它時，患者對HPV感染的恐懼就越大。耿力曾經遇到不止一個這樣的病人：她們在診室外還滿面紅光地和周圍人聊天，但進入診室後卻變得焦慮不安，詢問後才知道是有病友告訴她們“HPV感染就是宮頸癌”。她還遇到過一位患者，在一週內瘦了十斤，覺得自己得了不治之症，甚至寫好了遺囑。結果耿力看完病歷後發現，她只是感染了HPV。

這些患者其實並不清楚，HPV感染中只有大約10%的人會發展爲持續感染，其中只有一部分會進一步發展成癌前病變。如果能在癌前病變階段及時發現並去除這些病變，宮頸癌就可以被消滅，不會發展成真正的癌症。

另外，耿力還提醒，很多女性皮膚上長疣，通常是低危型HPV感染所致，與宮頸癌關係不大。目前，世界衛生組織（WHO）認定的14種高危型HPV與宮頸癌的關係最爲密切，臨牀使用的HPV檢測產品也主要圍繞這14種高危型HPV展開。

宮頸癌診斷三階梯，最怕無症狀不篩和篩查漏診

耿力介紹，目前宮頸癌診斷採取三階梯程序，其中第一階梯屬於初步篩查，手段包括HPV檢測、TCT（液基薄層細胞學檢查）以及兩者的聯合檢測。一般來說，這兩種手段聯合起來可以減少漏診。

第二階梯是陰道鏡檢查，在初篩異常時進行，醫生藉助陰道鏡放大和醋酸，觀察病變部位的上皮形態、血管等情況，能比較準確地定位可能病變的區域，提高後續檢查的準確性。

第三階梯是組織病理學檢查，醫生在陰道鏡指引下取病變組織進行病理切片檢查，是診斷的金標準。

由於耿力所在的三甲醫院主要接診初篩異常或陰道鏡檢查發現病變的患者，她經常接觸到一些令人惋惜的病例。比如，一位線上問診的患者連續四年高危HPV檢測結果呈陽性，但TCT檢測結果是正常的，因此沒有進一步進行陰道鏡檢查，最終就診時已高度懷疑發展爲癌症；另一位患者因爲不規則陰道出血就診，被診斷爲宮頸癌晚期。據她描述，公司每年都會組織健康查體，但由於沒有不適症狀，自己從未參與過宮頸癌篩查。

耿力提到，HPV感染雖然主要通過性行爲傳播，但也存在其他傳播途徑，而且許多癌前病變甚至早期宮頸癌沒有明顯症狀，因此無論工作多麼繁忙，女性也應定期進行篩查。

另外，基層醫院是實施宮頸癌篩查的關鍵，醫生的專業能力和知識直接關係到患者的病程進展。耿力表示，宮頸癌的癌前病變是高級別鱗狀上皮內病變（HSIL），包括CIN2和CIN3。而低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）包括CIN1，大多數不會發展爲癌症，但往往被誤以爲這是需要干預的癌前病變。

“所以，我們經常遇到兩種情況：一種是把非癌前病變的CIN1當作癌前病變，讓患者非常害怕；另一種是患者真的有癌前病變，非常焦慮甚至恐懼，因此需要醫生投入更多的時間和精力做好疏導工作。例如，醫生需要給患者詳細講解癌前病變的含義、距離癌症還有多遠，以及應該如何治療、與治療相關的利弊等，這其實也是一個很大的挑戰。”耿力說。

癌前病變切不切？根據患者的病情、需求等選擇治療方案

今年以來，耿力已經接診了不止一例進展到癌前病變的“00後”患者，她對記者感嘆，宮頸癌發病的年輕化趨勢已經非常明確，這也對個性化治療提出了更高要求。

耿力介紹，在宮頸癌前病變中，CIN2是干預治療的閾值，一般大約有一半的CIN2患者確診後病情會持續存在甚至往前進展，其中一小部分會發展到癌；到了CIN3級別，發展成癌的概率會更大。

但問題是，從癌前病變發展到宮頸癌需要幾年甚至更長的時間，CIN2級別中還有一部分患者會“逆轉”回正常狀態，患者會不會存在“不治自愈”的僥倖心理？這個問題直接關係到患者對治療的接受度，耿力在臨牀工作中經常遇到。

她告訴《每日經濟新聞》記者，針對癌前病變的治療方法主要有兩種：切除性治療和消融性治療。從效果看，切除性治療的效果優於消融性治療，我國與美國相關指南推薦的治療原則是一致的；在中國，切除性治療是主要的治療方式，真正符合消融以及隨訪觀察適應症的患者並不多，但傾向於接受這類療法的患者卻不在少數。

耿力表示，這是因爲子宮像一個倒置的梨形口袋，子宮相當於口袋主體，宮頸相當於袋口。宮頸錐切後，少數患者可能出現宮頸內口鬆弛，增加孕後早產和低體重兒風險，還可能引發宮頸粘連等問題。而消融性治療不會導致宮頸內口鬆弛，對生育影響更小。

目前，消融性治療主要包括激光、冷凍兩種，而光動力是近些年才應用到宮頸癌前病變治療領域的新技術，比起無差別傷害的消融性治療，其巧妙之處在於先在宮頸表面塗上光敏劑，光敏劑會“瞄準”增生活躍的病變細胞，再通過照光比較準確地破壞病變組織，對正常組織的損傷較小。

不過，她表示，無論是消融性治療，還是光動力治療，前提都是患者的病變範圍不大，還未進展到癌。在此基礎上，她曾建議一些二十幾歲還未生育的年輕女性，以及仍有備孕計劃的中年女性採取此類治療。但同時還要提醒患者“逆轉率是基於大樣本的數據，如果針對一個個體，無法預測隨訪的結局”，如果未來癌前病變進展到CIN3，手術切除的範圍可能會更大。

AI能提高篩查效率，但無法滿足個性化治療需求

耿力告訴《每日經濟新聞》記者，由於患者基數大且國內的細胞學診斷醫生相對缺乏，醫生一天閱片數量大的情況時常發生，AI技術輔助閱片有助於提高宮頸細胞學診斷的效率和水平。

今年2月，國內宮頸細胞學領域首張“AI輔助診斷”三類產品註冊證新鮮出爐。耿力認爲，儘管目前正式獲批的產品很少，並且在研的AI篩查產品的質量參差不齊，但它們在TCT檢測和陰道鏡檢查上的應用，已經大幅緩解了臨牀宮頸癌篩查的壓力。

而隨着宮頸癌診斷的AI時代悄然而至，遇到喜歡用AI開處方的患者該如何應對，更讓耿力感到爲難。例如，曾經有位高知患者拿着一張寫滿問題的A4紙前來問診，自稱根據臨牀指南，如果病理學診斷結果是LSIL（低級別鱗狀上皮內病變），只需要定期隨訪觀察即可。

但耿力注意到，這位患者的陰道鏡檢查沒有發現高級別病變，活檢也沒有發現癌前病變，但細胞學檢查結果是HSIL（高級別鱗狀上皮內病變），屬於“宮頸病變風險大的細胞學診斷，但陰道鏡和活檢都沒發現大問題”的特殊情況，不能輕易放過。之後，耿力建議患者做了錐切，並在切出來的組織上發現了CIN3級別的癌前病變。

耿力告訴記者，婦產科醫生經常在臨牀上碰到各項檢查結果不吻合的病例，所以從事這一行特別辛苦，必須不斷學習和更新知識。“每個患者的情況都不一樣，不能一概而論，像這樣的個性化診療，是AI無法做到的。”耿力說。