國家醫保局答21：改革支付方式，患者個人負擔同比下降5%

21世紀經濟報道記者 賀佳雯 北京報道

2025年7月24日，國務院新聞辦召開高質量完成“十四五”規劃系列主題新聞發佈會，國家醫療保障局局長章軻介紹“十四五”時期深化醫保改革，服務經濟社會發展有關情況，並回答記者提問。國家醫療保障局副局長施子海、副局長李滔、副局長黃華波共同出席。

發佈會上，章軻首先從五個方面介紹了“十四五”時期全國醫療保障系統工作成效。

在推進公平可及方面，“十四五”期間，基本醫療保險參保率穩定在95%左右，2024年度全國基本醫保參保人數達到13.27億人。基本醫保參保長效機制不斷健全完善，醫療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例穩定在80%和70%左右。職工醫保門診共濟保障和普通門診費用統籌保障機制全面建立。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1.9億人。

在推進法治建設方面，《醫療保障法》立法持續推進，《醫療保障基金使用監督管理條例》等2部行政法規頒佈實施，醫保基金監管法治建設持續強化，執法程序逐步規範，執法能力不斷提高。

在維護基金安全方面，醫保基金的安全網不斷織密扎牢，基金運行持續穩健。截至2024年底，醫保統籌基金累計結餘3.86萬億元。基金運行監測不斷強化。基金監管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事後監督和飛行檢查等措施常態化綜合推進，累計追回醫保基金1045億元。

在推進科技賦能方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，醫保業務編碼標準全國統一，醫保智能管理水平顯著提升。醫保碼、移動支付和電子處方全面應用，羣衆就醫購藥更加便捷。跨省異地就醫直接結算人次從2020年的537萬人次增加到2024年的2.38億人次，增長了44倍，跨省異地就醫住院費用直接結算率超過了90%。

在推進協同發展方面，建立多層次醫療保障體系，醫保各項改革持續賦能醫療機構和醫藥產業高質量發展。即時結算、直接結算、同步結算穩步推進。國家醫保藥品目錄實現了全國統一，目錄內藥品總數達到了3159種。醫保支付方式不斷完善。藥品、醫用耗材集中帶量採購常態化制度化運行。醫療服務價格改革試點有序推進，醫療服務價格動態調整機制全面建立。

南方財經·21世紀經濟報道記者提問：深化醫保支付方式改革是提高醫療資源使用效率的重要舉措。國家醫保局如何通過這些改革，引導醫療機構從“規模擴張”轉向“提質增效”，更好地滿足人民羣衆看病就醫的需求？

國家醫療保障局副局長李滔迴應，近年來，國家醫療保障局在着力減輕人民羣衆看病就醫負擔的同時，也更加註重發揮醫保鼓勵、支持、引導醫療機構高質量發展的作用，積極推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

一是醫保支付方式更加科學。“十四五”期間，醫保部門持續推進支付方式改革，目前與醫療機構的結算按病種付費已基本實現全覆蓋，基金支付實現了從“後付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行爲更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。

二是醫保支付流程更加高效。近年來，醫保基金支出持續穩定增長，不僅爲廣大參保羣衆的生命健康提供了堅實保障，也爲醫療機構的發展提供了重要支撐。

醫保部門改革支付流程，會同財政等部門建立了醫保基金預付金制度，指導地方推進即時結算改革，進一步減輕醫療機構墊資壓力。

一方面，從“事後付”轉變爲“事前付”，醫保部門向符合條件的定點醫療機構，提前預付1個月左右的醫保基金。2024年至今，全國已預付醫保基金超過1700億元。

另一方面，從“按月結”轉變爲“即時結”，將醫保部門與定點醫藥機構的結算週期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區還實現了醫療機構申報“次日結”。截至目前，即時結算已覆蓋全國91%的統籌地區、48.48萬家定點醫藥機構，撥付金額5948億元。此外，醫保基金年度清算連續提速，清算完成時間較“十四五”初期提前半年左右。

三是醫保支付結果更加透明公開。國家醫保局指導全國各地建立了醫保數據工作組，定期向醫療機構公開醫保基金支付情況，通過“亮家底”實現“強賦能”，幫助醫療機構分析費用水平、結構變化、基金使用績效等，助力醫療機構找準定位、發現問題、優化管理。

截至目前，所有統籌地區已經實現了與醫療機構面對面數據發佈，醫保數據發佈已經成爲“開門辦醫保”的生動實踐。接下來，國家醫保局還將持續推進醫保數據發佈常態化，更好賦能醫療機構高質量發展。