10歲女童腹痛劇烈，家長痛斥醫生不作爲，病因萬萬沒想到！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

行醫如斷案，抽絲剝繭才能查出病因。

今天給大家介紹的是一則很特殊的病例。

特殊在哪？

且聽我娓娓道來。

病例回顧

小桐是個10歲的女孩子，父母寵愛有加，但最近卻惹上了麻煩。

1周前，小桐無緣無故出現腹痛。一開始只是左下腹鈍痛，這2天卻逐漸加重，變爲劇烈疼痛。嚴重時，痛得在地上打滾，看着令人心疼。

醫生詢問病史後，感覺是個特殊病例。因爲小桐除了腹痛之外，沒有其他伴隨症狀，沒有發熱、嘔吐、腹瀉、氣促、腹脹和多汗等症狀，排便、排尿也正常。而且，一開始1天腹痛1次，近2天疼痛次數明顯增加，顯然病情加重了。

更令人奇怪的是，2次間歇期完全沒有任何不適，一旦痛起來卻又簡直令人抓狂。由於小桐痛起來很嚇人，收治到當地醫院PICU住院治療。醫生體格檢查發現，女孩臍周輕壓痛，左下腹劇痛，拒按。腹痛劇烈，定位也比較明確，醫生傾向於有器質性病變。

腹部B超未見明顯異常，全腹部CT平掃示：1、升結腸、橫結腸及直腸內積糞多；2、盆腔內少量積液。血常規、尿常規、臟器生化、血澱粉酶/脂肪酶、血氣電解質分析和凝血功能等未見明顯異常。

此時可以排除急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸套疊。

小桐臨牀表現突出，驗血及影像學檢查卻一無所獲。

醫生認爲，患兒疼痛起來很劇烈，但是目前抽血及B超、CT未見異常，診斷沒有方向。目前檢查暫時排除急腹症，建議到廣州婦兒中心消化科就診，查胃鏡及腸鏡檢查，瞭解是否存在胃腸道病變情況。

次日，家長在當地辦理自動出院，到廣州婦兒中心就診。門診消化科醫生認爲，患兒臨牀表現突出，定位明確，不能排除急腹症可能，需要急診留觀並行初步檢查。

小桐腹痛難忍，急診醫生聯繫外科醫生會診，認爲腹部B超和CT檢查都沒事，建議按內科處理。

進入急診留觀區後，小桐仍有多次腹痛發作，兒內科醫生認爲外科醫生不考慮急腹症，急診科也只能是暫時對症處理。給予非甾體抗炎藥止痛、通便及緩解胃腸道痙攣，但這些都難以止痛。

我們知道，在明確病因之前，是否使用強力止痛藥（如嗎啡等麻醉藥品）存在爭議，因其掩蓋病情，可導致嚴重後果。正因如此，家長和患兒都非常焦慮，認爲醫生不作爲。

一方面是兒內科認爲是急腹症，需要緊急處理；另一方面是兒外科醫生認爲沒有手術探查指徵，暫時先內科處理。孩子劇烈腹痛無法緩解，小桐媽媽急得團團轉。兒內科醫生認爲，需要再次行腹部彩超檢查，卻遭到家長拒絕；家長認爲外院已經做過彩超及CT檢查，醫生純粹爲了檢查而檢查。

小桐媽媽說，當地醫院建議她到消化科行胃腸鏡檢查，希望儘快讓消化科會診後收入院，且無論什麼原因導致腹痛，都要先給小桐止痛。

消化科還沒會診，況且急診科醫生並不認爲小桐是消化系統疾病，胃腸鏡檢查也未必會有新的發現。

顯然，雖然都是爲了患兒考慮，但由於患方要求和醫生考慮內容不一樣，導致家長對醫療的不滿。

急診科醫生認爲，小桐爲急腹症可能性大，再次（第2次）聯繫外科，商量是否符合外科手術或腹部探查指徵，但再次被值班的外科醫生否決。

那麼，小桐腹痛原因究竟是什麼呢？是否有緊急腹部探查的指徵？該如何進一步檢查明確病因？診斷和鑑別診斷思路如何？

醫生診斷思路細密，真相最終浮出水面

腹痛定性

（1）急慢性；（2）功能性還是器質性；（3）疼痛性質、程度和發作特點。

慢性間歇性腹痛：腹痛發作時間可長可短，從數分鐘、數小時以至數日不等，有完全正常不痛的發作間歇期。這種疼痛多數可找到器質性病因。如，膽囊或膽管結石則呈陣發性的右上腹或中上腹的絞痛，可放射至右肩胛區，若伴發熱、黃疸則更提示爲膽系疾病，在發作間期可無症狀。

小桐腹痛1周，急性加重，腹痛發作時劇烈難忍。臨牀特徵可歸納爲急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重，也應按急性腹痛處理。

腹痛定位：根據腹痛部位判斷病變器官

腹腔內臟傳入神經進入脊髓的節段決定腹痛的部位。

（1）從傳入神經分佈的特點定位：

腹部多數器官，如胃、小腸、肝、膽、胰，神經分佈是雙側對稱性的，疼痛多在腹中線；

有些器官，如腎、輸尿管和卵巢，神經分佈主要在側面，腹痛多爲一側性。

（2）從腹部器官胚胎來源定位：

源於前腸發育來的器官，如食管遠端、胃十二指腸、肝膽、胰腺，傳入神經進入脊髓的節段爲T5-T9，腹痛在劍突與臍之間；

源於中腸發育來的器官，如小腸、盲腸、闌尾、橫結腸的右2/3，傳入神經進入脊髓的節段爲T8-T11及L1，疼痛在臍周；

源於後腸發育來的器官，如橫結腸的左1/3，降結腸和乙狀結腸、直腸、肛管、輸尿管和膀胱，傳入神經進入脊髓的節段爲T11-L1，疼痛常在臍與恥骨之間。

小桐臍周疼痛，按壓排斥不明顯；左下腹劇痛、拒按，提示左下腹爲病竈可能性大，臍周可能爲放射痛。從傳入神經分佈特點看，小桐爲單側疼痛，常見病變器官爲腎、輸尿管和卵巢；從腹部器官胚胎來源定位看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官爲源於後腸發育來的器官。

兩種定位中，交叉器官爲腎和輸尿管，常見疾病爲泌尿繫結石。但小桐腹部彩超未見結石，且尿常規正常，不支持該診斷。

實際上，與四肢、頭面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往並不十分準確。腹部定位雖然有一定規律可循，卻有明顯個體差異，包括神經分佈的變異和疼痛定位變異。臨牀上出現不典型腹痛時，在鑑別診斷時應該考慮到變異，不能墨守成規。

第三步

腹痛伴隨症狀

伴隨發熱，常提示炎症、膿腫、組織壞死和結締組織病；

伴隨嘔吐，常提示食管、胃部病變，也可能系反射性嘔吐，如慢性肝病和膽道疾病；

伴腹瀉，常提示病變在腸道，如慢性腸炎、腸結核、腸易激綜合徵和慢性血吸蟲病等寄生蟲感染；

伴膿血便，常提示慢性痢疾、潰瘍性結腸炎；

伴血便，常提示病變在下消化道，如腸結核、克羅恩病、結腸息肉和美克爾憩室等；

伴精神症狀，常提示心因性疾病。

小桐表現爲單純劇烈腹痛，伴隨症狀不明顯，嚴重腹痛時偶有噁心和嘔吐，發作次數和嘔吐量都很少，從伴隨症狀似乎沒有特別發現。

第四步

體格檢查及輔助檢查

患兒輔助檢查無特殊發現；體格檢查人偏消瘦，臍周輕壓痛，左下腹劇痛，拒按。

那麼，小桐究竟是什麼原因引起的腹痛呢？

小小孩的腹痛，不要忽視婦科病

我們不妨總結一下病史：學齡期女童，腹痛1周，加重2天，劇痛難忍，間歇發作，非持續性，間歇期無腹痛，但有腹膜刺激徵。定位在左下腹，臍周輕壓痛，血液檢查、腹部B超及全腹部CT未見異常。

病程1周，可歸類爲急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重；從傳入神經分佈的特點來看，腹痛一側性，考慮腎、輸尿管和卵巢的器質性病變可能性大；從腹部器官胚胎來源看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官爲源於後腸發育來的器官。

小桐腹痛有間歇期，定位明確，逐漸加重，應考慮消化系統外的腹部臟器病變可能，如泌尿生殖系統器官。主要見於泌尿繫結石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宮外孕、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位症和睾丸扭轉等。

尿常規正常，基本可排除泌尿繫結石、急性膀胱炎和泌尿系感染；沒有停經史和陰道流血，腹痛非持續性，且無脈搏細弱、出冷汗和暈厥等休克徵象，可排除宮外孕、子宮內膜異位症和卵巢濾泡破裂。

讀到這裡，你認爲小桐最大可能得了什麼病？

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