自費項目激增 必要性醫療爭議大

根據金融消費評議中心統計，2025年第二季壽險理賠申訴案件中，「必要性醫療」申訴案件比率27％，位居第一。圖／本報資料照片

壽險實支實付險損失率爆衝，壽險業者直指，與近年來PRP（增生治療）、外泌體、達文西手術等自費項目激增有直接關係。壽險高層坦言，「醫師往往告訴有保險的病人，自費醫材較好，甚至建議施打PRP或外泌體等高價療程，反正保險公司會賠。」結果導致理賠金額大幅膨脹，也讓公司與保戶間的糾紛爭議層出不窮。

根據金融消費評議中心統計，2025年第二季壽險理賠申訴案件中，「必要性醫療」申訴案件比率27％，位居第一。也就是說，壽險公司和保戶間的爭議，最常發生在「必要性醫療」項目上。所謂「必要性醫療」，是指醫生依專業判斷認定病人病情所需的治療或手術，實務上，醫師認知與壽險公司的理賠審查之間，經常出現落差。

壽險業高層舉例說，近年流行的PRP治療，通常應用於促進組織修復，例如肌腱損傷或骨折後的康復過程。外泌體療法則可能更適用於調節免疫反應、抗發炎，及治療某些慢性疾病，每施打一針要價高達1萬元至3萬元，這樣的治療常被壽險公司視爲「非必要醫療」。

壽險高層說，爲了讓保戶願意接受治療，醫生在診斷書上一定會寫這些自費項目屬於「必要醫療」，但是保險公司也聘請了醫生顧問，他們判斷完後認爲「不必要」，就會和保戶發生理賠爭議。

業者透露，若短期內無法調整「保證續保型」實支實付險的保費，壽險公司可能採取替代方案，例如停售舊商品、再推出新產品以墊高費率。可以確定的是，未來實支實付險的保費只會愈來愈貴。