壽險詐保案層出不窮 專家：鑽「這漏洞」抓不勝抓

壽險詐保案層出不窮。（聯合報系資料照）

去年臺灣人壽一名楊姓理賠人員利用人頭戶假造申請理賠案件，將理賠金額匯至人頭帳戶，前後詐領保險金逾新臺幣2390萬元；日前也有保險經紀人指導保戶透過捏造輕微挫傷，聯手桃園2間中醫診所4名醫師進行詐保，金額達到1400萬元。

業內人士坦言，第一線業務人員清楚如何開證明、怎麼寫才能理賠，要鑽漏洞並不難，若不是太貪心，「小額詐保」很難察覺。

壽險業務詐保案件層出不窮

臺壽詐保內鬼案，近期遭金管會開罰720萬，讓社會大衆再度意識到詐保案的嚴重性。CFP®國際認證高級理財規劃持證人鄭景傑表示，一般來說，受理理賠的正常作業流程，是保戶出險→就診治療→聯繫保險業務員確認保障內容，業務員提醒重要注意事項→保戶治療完畢後，請醫師開立診斷書，並備齊就醫的醫療收據(若僅申請定額給付，則不需附上收據)→業務員收件後，向公司送出文件爲保戶申請理賠。

他說，一般無爭議件，或是在一定金額以下者(每家內規不同)，最快當天即可理賠。若爲「有疑慮件」，保險公司可以要求調相關病歷資料，以釐清是否爲既往症或是治療的項目是否與病症相符，或是費用是否超乎常理。

他也舉例，像是必要性剖腹產，一般在8～12萬左右，若收據爲20萬，保險公司一般會要求要附上費用明細，每一個單項的金額，來做理賠評估。一般理賠的審覈，一定會有一些關卡做確保，就像進銀行金庫，必須要有三個不同的人，分別的三把鑰匙，而且必須同時進入，做爲「安保機制」。

小額詐領 抓不勝抓

另有保險業者坦言，「這個案子顯然所有的關卡都失靈，沒有發揮防弊的效果」，加上都是「小額詐領」，根本抓不勝抓，詐保人很聰明的鑽了保險公司對於小額理賠，希望快速理賠的漏洞，讓犯案人有可趁之機。

鄭景傑也分析，對於真正因事故申請理賠的保戶來說，申請理賠大多數都是交由原招攬或服務他的業務員，正當的理賠都是沒有問題。特別要注意的是，若有相關人，一般是業務員或是醫事人員，利誘你配合，開立假的證明，去申請保險金後，再進行所得分配，那就是犯法行爲，千萬不可觸法。

然而，在過去詐領保險金的案例中，大多數都有三種人牽涉其中，即醫師，保險業務員與保戶。這三者缺一，都很難詐領保險金。

內部詐保 得再三警覺

另外，有保險業者坦言，這種內部詐保，很少會有人發現，保險公司一般的機制都很嚴格，「因爲內部認爲不會發生，所以很多事就便宜行事，纔會被有心人找到漏洞。」要避免此類情形再次發生，除了公司內部控管、保險業務人員的道德操守、保戶也得要再三警覺。