實支實付險 接軌IFRS 17藏雷

壽險業第一季申訴暨評議常見爭議

醫療科技的進步，許多新興醫療技術逐漸普及，也帶來了保險理賠上的爭議，常見的就是「高濃度血小板血漿」PRP、外泌體、達文西手術的使用，導致理賠率激增。壽險業者指出，近二年自費治療新興醫療技術常被濫用，造成實支實付醫療險理賠糾紛不斷，更讓理賠率超過100％，形成接軌IFRS 17的隱憂。

壽險業高層表示，IFRS 17要求保險公司在計算準備金時，必須使用當前的理賠率，而非保單送審時所假設的理賠率。這意味着，若某項商品的理賠率超過100％，未來的準備金計算基礎也必須依此高理賠率來提存。對於一些早期熱銷、累積大量保戶的健康險商品，尤其大壽險公司有二、三百萬張的，若其理賠率偏高，在IFRS 17實施後將面臨龐大的準備金壓力。

所謂「PRP」是抽取病患血液，經過處理後再注射回體內，以促進傷口復原或組織修復，這項技術廣泛應用於各種手術，醫生會鼓勵病患使用這種自費項目，稱其能加速復原，並告知「保險可理賠」。但保險公司認爲，「修復保養」並非「必要醫療行爲」不應理賠，這種認知差異導致申訴案件不斷，評議中心近二年也接到許多相關糾紛。

觀察今年第一季金融消費評議中心的申訴案件，在壽險公司理賠方面，「必要性醫療」類型的申訴案件比率33％，高居理賠類爭議第一。

壽險業高層無奈說，這類特定超賠險種（如手術險）也很難進行費率調升，主管機關至今罕有同意調費率的，導致保險公司在理賠過高的情況下，無法透過正常程序加費。因此，業界常見的做法是每兩三年便停售舊的實支實付保單，但舊保單並不會因此中斷，即便停售仍須承擔舊保單的理賠壓力。

保險局指出，保單想加費主要是要看三點，一是「調費基礎跟定價基礎」是否一致；二是「調費的合理性」也是要審覈的；三是會看保險公司業務員招攬有無講清楚費率是否有保證，送審的時候要針對這些部分說明，如何跟客戶講清楚，有關通知程序審查時也會要他們說明有無符合。保險局強調，目前只有兩家保險公司有送沒過，主要就是不符合加費原則。