馬上評｜心肌炎猝死不能理賠？霸道的保險條款應糾正

上海的張女士在女兒滿月後爲其購買了一款重疾險，保額爲50萬元，年保費爲4632元。今年2月，3歲的孩子因流感誘發暴發性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士申請理賠時，保險公司卻表示：孩子的心肌炎不符合“嚴重心肌炎理賠條款”，而無法理賠。

按保險公司提供的合同條款：心肌炎要同時滿足“心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數低於30%；持續不間斷180天以上”等三個條件，才構成“嚴重心肌炎”，而孩子因暴發性心肌炎而猝死，反而不算“嚴重心肌炎”。之後本案在律師介入、反覆交涉之後，保險公司最終才同意賠付。

被保險人明明死於心肌炎，保險公司卻搬出保險合同認爲“致死的心肌炎不是心肌炎”。“白馬非馬”問題在保險業內存在已久，也飽受輿論詬病。

有業內人士直言，保險公司設置嚴苛條款實質是保險精算模型控制下的風險規避方式。以少兒險爲例，身故僅退保費的設計，將公司成本壓縮至極限。雖然保險賠付標準≠醫學標準，但保險公司不能濫用自己提供格式保險合同的便利設置霸王條款。對此，保險業監管部門是有明確態度的。

中國銀保監會於2018年公佈了《健康保險管理辦法》，第22條規定：保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作爲給付保險金的條件。第23條進一步規定：“被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符爲理由拒絕給付保險金。”

但是，在相當多的案件中，保險公司都會以“診斷標準與保險合同約定不符”爲理由拒絕理賠。而法院對於保險公司的“加碼惜賠”明確說不。

比如，2024年2月，趙某被臨牀診斷爲“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵”，但是保險公司卻以其血氧飽和平均值沒有達到保險條款裡的規定爲由，予以拒賠。最後，人民法院認爲：若保險公司在通行的診療標準之外，另行設定限制條件，使得一部分被確診的疾病被排除在賠付範圍之外，那麼該條款內容就與投保人的合理預期相悖，且保險公司沒有盡到合理提示、說明義務，最後法院判保險公司應該理賠。

還值得關注的是，作爲保險行業的重要規範——《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，是由中國保險行業協會和中國醫師協會共同制定的。中保協顯然是保險業的利益相關方；中醫協是利益中立方；而投保人、被保險人卻被排除在了制定標準之外。可以說，目前這個行業標準並沒有充分考慮到消費者的利益。事實上，《重大疾病保險的疾病定義使用規範》使得重大疾病保險變成了一個苛刻的“白名單”保險，只有按着規範上的標準生病纔可能順利理賠，有的保險公司可能在合同當中進一步“收緊”“加碼”。

讓金融消費者質疑的地方在於：保險公司在銷售保險合同時和理賠時，完全是兩副面孔、適用兩套標準——推銷保險時大包大攬，嚴重疾病都能覆蓋，從此安枕無憂；到了理賠的時候，卻拿出了極其苛刻的，甚至明顯嚴苛於醫療診斷標準的保險條款，“這也不能賠，那也不能賠”。

類似“導致猝死的心肌炎不是‘嚴重心肌炎’”不能理賠，這種保險條款明顯嚴苛於通行醫療標準，也違背消費者投保的目的，誰來規範？2024年9月，國務院發佈《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見》，強化保險消費者權益保護。我們期待的是：整個保險行業能夠得到淨化，違背常識、剝奪被保險人重要權益的條款，能夠得到及時糾正。