救人的方法失靈了？揭開預防「蓄意自我傷害」最難面對的現實 真相可能讓人心碎

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預測與預防自殺

要預防自殺，前提是自殺必須是能預測的。讓我們來回顧關於預測自殺，我們所知道及不知道的事情。二十多年前，一位自殺學專家（Goldney, 2000, p. 485）指稱：「發人深省的現實是，並沒有任何研究指出自殺可以在任何個體中被預測或預防。」此一結論至今仍然成立。一項更近期的回顧（Zalsman et al., 2016）結論是：「在尋求有效的自殺防治方案的過程中，沒有任何單一策略明顯優於其他策略。應該用堅實的研究設計，來評估由個體層次與羣體層次結合而成的實證策略。」

臨牀工作者接受訓練，要辨識出帶有致命結果相關風險因子的病人。但正如我們所見，因爲這些臨牀的演算法無法預測哪一位病人最終將死於自殺，我們無法使用這種資訊來拯救生命。問題在於，無論我們是試圖從自殺意念、自殺嘗試，或是從其他風險因子來預測自殺，都面臨非常大量的僞陽性結果。值得再強調一次，你無法從一組常見的臨牀特徵預測出一個罕見的結果。

正如縱貫性研究顯示的，沒有任何風險因子的組合能夠從被收治住院的自殺傾向病人的大型樣本中預測自殺（Pokorny, 1983; Goldstein et al., 1991）。此外，無論住院有何種短期效果，都無法預防自殺。因此，哈格倫等人（Haglund et al., 2019）報告指出，許多自殺病人在出院後不久就可能死亡。

有些人認爲這一切的不可預測性使人沮喪，但我覺得這是一種解放。找我看診的大多數病人都有長期自殺傾向，且曾經嘗試自殺，但他們並未受益於急診就醫或住院治療。

然而，受訓中的精神科醫師仍被教導要用標準演算法，來爲急診就醫及考慮或威脅自殺的病人做出決策。結果是大量浪費了稀缺的資源。

那些聲稱可評估風險的模型之所以持續失敗，有許多原因。首先也最關鍵的原因是，自殺意念與自殺嘗試是死亡的不良預測指標，因爲死亡僅發生在一小部分的看診病人身上。另一個原因是，臨牀工作者最可能治療到的病人，是已經做出並非危及生命的自殺嘗試的病人，以及發出求救訊號的病人。最後一個原因是，自殺死亡大部分發生在初次嘗試，這些死亡之前不一定會有其他次嘗試，且也不會出現在臨牀情境中。在一項關於死亡結果的經典研究中（Maris, 1981），初次嘗試的整體自殺死亡率是百分之七十五，而在四十五歲以上的自殺死亡中有百分之八十八是初次嘗試。而美國國家暴力死亡報告系統針對七萬三千四百九十位樣本的研究發現，有百分之七十九的人死於初次嘗試，且大多是使用槍枝或上吊的男性（Jordan and McNiel, 2020）。

具有自殺傾向的臨牀案例是一個不同的羣體，需要不同的觀點。正如第一章及第二章所探討的，因自殺嘗試而至急診就醫之病人的長期追蹤發現，僅有百分之三的人最終死於自殺（Hawton, Zahl, Weatherall, 2003; Zahl and Hawton, 2004）。這些病人我們通常能夠成功治療，而他們幾乎不會從醫院過夜或住院治療中獲益。

然而，某些專家對自殺的整體風險堅持抱有樂觀的態度。在一本頂尖醫學期刊上發表的一項回顧中，曼恩等人（Mann et al., 2005, p. 2065）聲稱：自殺防治是可能的，因爲高達百分之八十三的自殺者在死亡前一年內曾與初級照護醫師接觸，且至多有百分之六十六的自殺者在死亡前一個月內曾接觸過初級照護醫師。這樣的看法意味着，我們需要鼓勵初級照護醫師篩檢出有憂鬱症的病人，並給予更的治療。但這些結論遠超出了現有的證據，且並未經過研究證實。首先，憂鬱症篩檢主要篩檢出的都是輕度的案例，而這些病人並未處於自殺風險（Thombs and Ziegelstein, 2014）。其次，心理解剖研究並未顯示，那些考慮自殺的人在與醫師見面時有涉及任何關於憂鬱症的討論（Robins, 1981）。

因此，儘管研究人員長期以來一直試圖預測自殺風險，但我們仍然不知道如何進行這些預測。雖然自殺意圖的量測，在統計上可以與最終的死亡有關（Suominen Isometsa, Haukka, Lonnqvist, 2004; Harriss et al., 2005），但它們從來都不夠強大到能有效預測個別病人的結果。當然，在危及生命的自殺嘗試之後，死亡結果的可能性更高。布翠斯（Beautrais, 2003）追蹤三百〇二位醫學上屬嚴重自殺嘗試的病人，發現五年後的自殺死亡率高達百分之六‧七。在另一項研究中（Gibb et al., 2005），對因嚴重自殺嘗試而住院的病人進行十年的追蹤，發現自殺死亡率爲百分之四‧六。

總體而言，預計所有自殺嘗試者中有百分之三至百分之七最終可能會自殺身亡，而更高的自殺死亡率則與更嚴重和／或更重複的自殺嘗試相關。即使如此，這些病人中的絕大多數將永遠不會死於自殺。

另一個被當成預測指標進行研究的因素是診斷。許多嚴重精神疾病都有帶有自殺風險。思覺失調症、憂鬱症、雙相情緒障礙症與酒癮，全都有約爲百分之十的自殺率（Inskip et al., 1998），而BPD的自殺風險也在百分之五到十之間（Paris, 2020a）。但再一次地，診斷僅能辨別出高風險的羣體，無法用來預測個別病人的結果。

高風險羣體中的自殺防治計劃也受到研究。例如，有些研究聚焦在已知自殺風險較高的職業上，如軍人和退伍軍人（Pruitt et al., 2019）。美國軍方資助了有史以來最大的研究計劃之一，即《軍人風險與復原力評估研究——縱向研究》（STARRS-LS; Ursano et al., 2020）。雖然這些資料闡明瞭某些風險，但並不足以支持有效的防治計劃。

我們得剋制希望並接受事實。總的來說，我們缺乏基於實證的數據來引導任何自殺防治計劃。然而，我們確實幫助自殺病人停止自殺嘗試。因此，在尋求治療的病人中，有良好的證據支持，心理治療可以減少自殺嘗試的反覆發生（將在第七章中探討）。我們不知道的是，對於長期自殺傾向病人的治療，是否實際上能爲此一羣體預防死亡的結果。

結論是，針對自殺病人的治療，從來無法一致地被證實能降低致命風險。我們有更好的證據指出，基於羣體的介入措施（population-based interventions）在降低自殺率方面是有效的。

基於羣體的介入措施

限制自殺手段的獲取

限制自殺手段的獲取是降低自殺率最重要的方法。此一策略已重複被證明有效（Jenkins and Singh, 2000; Turecki and Brent, 2016）。爲人所知已久的是，擁有槍枝的比率越高則自殺率也隨之增加（Mille et al., 2007），即使在槍枝並非經常使用的情況下也是如此。不幸的是，在某些國家，尤其是美國，槍枝是文化的一部分，並廣泛可得。這很可能是該國自殺率較高的主要原因。

其他自殺手段也可能更容易控制。自殺率降低最讓人印象深刻的一個例子是出現在英國，當時家庭天然氣的成分改變，減少了有毒煙霧的含量（Kreitman, 1976）。至於服藥過量，霍頓和哈里斯等人（Hawton, Harriss et al., 2003）報告指出，僅是減少止痛藥包裝的大小就與自殺率降低有關。所有的這些發現支持此結論：「自殺可以預防」的最有說服力的證據，是來自基於羣體的策略（Kapur and Goldney, 2019）。

守門人的教育

這個選項已被廣泛研究，但難以確定它是否有效。例如，初級照護醫師可能會錯失那些意味着病人考慮自殺的跡象。因此，有人提議，教育可能有助於這些醫師辨別出臨牀上的憂鬱症，進而促成治療（Andersen et al., 2000）。然而，目前欠缺這些措施的對照試驗，來顯示它們實際上能預防自殺（Zalsman et al., 2016）。再次說明，憂鬱的病人去就醫，並不代表他們會討論自殺意念。

另一種相關的計劃涉及教育「守門人」，即那些會與潛在自殺者接觸，並能將其導引至治療的非專業人士。一項研究將此一方法應用於大量的美國空軍軍人（Knox et al., 2003），並報告指出在二年內自殺率降低了百分之三十三。但在缺乏試驗或缺乏對照試驗的情況下，此發現對臨牀應用而言並不夠穩固（Isaac et al., 2019）。

自殺熱線、密切追蹤，與媒體報導

許多國家已採用針對自殺病人的「熱線」（Hot-line）服務。美國最近創立了一個全天候開放的988熱線，提供這項服務。但雖然電話通話在短期內可能提供支持，但並未被證實對自殺率有任何影響。一個名爲撒瑪利亞會（Samaritans）的組織在一九五〇年代於英國率先推行此做法，但一項比較該計劃提供與否之地區的研究報告顯示，自殺率並無差異（Jennings et al., 1978）。撥打這些熱線的人大多有自殺意念，需要有人傾訴。

一種相當不同的方法是鼓勵專業人士與高風險病人保持聯繫。莫託和柏斯壯（Motto and Bostrom, 2001）研究了一大羣因自殺傾向而住院的病人，但這些病人在出院後拒絕臨牀追蹤。作者進行了一項隨機對照試驗，其中的「治療」僅僅是每年向病人寄送四次信件，說明團隊想了解他們的進展。與未收到此類信件的對照組相比，這個簡單的介入措施在兩年內減少了死亡人數。然而，效果相對較小（對照組有二十一例自殺，受聯繫組則有十五例），且該研究從未被重複驗證。

人們長期以來認爲，媒體對死亡事件的報導會產生社會傳染效應，從而增加自殺率，而限制報導則會減少這些「模仿自殺」的死亡事件（Sisask and Värnik, 2012）。這正是爲什麼許多地區都有政策以勸阻或禁止媒體報導自殺事件。事實上，有良好的證據支持此做法（Turecki et al., 2019）。 （在我居住的地方，當地鐵停止運行時，我常在想是否有自殺事件發生在軌道上，而這些事件將永遠不會被公開。）

此外，限制在特定地點（例如橋樑）自殺的管道，可以規劃成減少死亡的措施（Mann et al., 2005）。這種介入措施的目標是那些對自殺感到矛盾或可能衝動自殺的人。塞登（Seiden, 1978）訪問二十九位從加州金門大橋跳下的生還者，他們都指出在落水前後悔自己的行爲。問題仍然在於，那些堅決要自殺的人是否會找到其他方式或其他橋樑來這麼做。

基於實證進行自殺防治的重要性

疾病的預防，在醫學中受到高度重視。由於幾乎所有自殺死亡者都患有精神疾病，人們可能會認爲臨牀介入，如憂鬱症的治療，應該是一種有效的預防方法。但證據並不支持這種期望。正如我們所見，基於羣體的策略，特別是減少可近性，確實能產生影響。此結論在未來可能會改變。但要謹記的是，自有歷史記錄以來，自殺在每個社會中都存在。自殺盛行率隨時間波動，但從未消失。這正是爲什麼良善的意圖並不足以證明預防措施有用。

相反地，預防計劃和其他任何形式的健康照護實務一樣，需要以實證爲基礎。雖然許多國家已經制定了自殺防治的全國性策略，但這些計劃仍需進行臨牀試驗。我們不應該在沒有獲得顯示我們可以預測和預防自殺的數據的情況下，就提供常規的介入措施。

理想情況下，要證明介入措施與介入結果之間的因果關係，需要在隨機對照試驗中獲得前瞻性的數據。然而，這類研究相當昂貴，尤其若應用於社區而非臨牀樣本，成本會更高。顯然，由於自殺死亡是一個罕見事件，需要大型的樣本羣體。此外，還有另一個障礙：倫理委員會對於同意自殺病人的臨牀試驗會有所猶豫。有些人甚至可能會論稱，不提供此一羣體介入措施是不符倫理的。但倘若我們不知道我們不提供的介入措施是否會造成差異，那麼無法進行能回答這些問題的研究，會不會是不符倫理的呢？

我已經和長期自殺傾向的病人工作了數十年。雖然在我覺得精神健康專業在個別案例中拯救了生命，但我對此無法保證。但如果我們的目標是減少非致命的自殺行爲，那麼我們有良好的證據說明，治療自殺嘗試的病人是可以成功的（詳見Turecki et al., 2019的綜述）。但是臨牀實務並未處理大多數決定自殺且未接受治療的人的需求。

自殺是一個充滿情緒的議題。親手結束自己的生命幾乎總是一場悲劇。然而，我們不可能知道任何個別病人在沒有介入的情況下，是否會真正死亡。關於自殺的預測及預防的實證證據指出，對自殺防治的臨牀印象不足以得出任何結論，也無法反映臨牀現實。

事實是，大多數精神健康臨牀工作者在整個執業生涯中都會遇到病人自殺的情況（Chemtob et al., 1988a, 1988b）。如果他們從未遇到過，可能要問問他們是如何執業的，以及他們是否一直在避免治療病人。四十年前，我們邀請了知名的自殺學專家泰瑞．麥斯伯格（Terry Maltsberger）來我們部內參訪。就在那時，一名患有思覺失調症的年輕男性從我們住院病房的窗戶跳下，在訪客到來的幾天前去世。但當我們向麥斯伯格醫師報告這個案例時，他的評論是，任何好的病房必然會有自殺事件，如果從未發生過，那麼要求更高的安全性會妨礙治療。

如果你像我一樣，主動選擇優先治療自殺病人，你絕對會失去某些病人。我們的研究小組（Paris and Zweig-Frank, 2001）以及其他研究者（Stone, 1990）報告指出，約有百分之十接受BPD治療的病人後最終會死於自殺，通常是在一系列未成功的治療之後。但這也代表有百分之九十的病人最終選擇繼續生活。這是個好消息，而且確實是非常好的消息。

這些結論無論如何不該導致忽視病人想死的願望，或合理化放任的態度。自殺傾向必須始終被嚴肅對待，主要是因爲它反映了心理痛苦。因此，自殺想法和行爲都是在傳達深刻的痛苦和無望感。這是一個必須被接收、理解及認可的訊息。

住院治療及安全的假象

長期自殺傾向對臨牀工作者確實造成影響。半世紀前，麥斯伯格和布伊（Maltsberger and Buie, 1974）描述自殺威脅如何使治療師疲憊不堪，直到他們在情感上對這些病人保持距離。還有另一種情況，甚至更爲常見，但是以不同的方式造成傷害。擔心失去病人於自殺的焦慮，常常導致每當病人威脅要結束生命時，就將其送往醫院。

我們對住院治療長期自殺傾向病人的做法，其背後的假設在幾個方面都是錯誤的。首先，這是真的嗎：如果病人被送回家，他們可能會自殺（而若住進醫院病房則不會這麼做）？沒有人證實過情況是否真的如此。正如我們所見，要從自殺意念或自殺嘗試中預測自殺死亡，幾乎是不可能的。當病人入院（並以自殺傾向減少而出院）時，治療師可能會產生他們介入而拯救生命的印象。但急性危機很少是自殺的情境。更多病人是因徹底的無望感而在家中死亡。如果病人沒有住院，我們不知道會發生什麼事：絕大多數對死亡感到矛盾的人，很可能不會結束自己的生命。

其次，醫院環境要怎樣纔是真正的「安全」呢？收治病人住院經常被合理化的理由是：必須確保「安全」。但對於那些自殺傾向非常嚴重的病人而言，並不存在安全的地方。爲了在醫院環境中實際防止自殺，護理程序必須變得極端。病人可能被監視，醫院也僱用專人全天候陪伴他們。即使如此，儘管採取了這所有的預防措施，仍然有些病人會在病房中自殺身亡。這在患有思覺失調症或嚴重情緒障礙症的精神病病人（psychotic patients）中，尤其可能發生。

第三，醫院環境對於長期自殺傾向病人而言可能是有害的。要理解這個問題，治療師需要接受一個悖論。某些長期自殺傾向的人事實上會很高興能待在病房中。而當病牀不足時，有些人會被安排在急診室，被迫待在較不舒適的環境裡。即便如此，我們經常可以看到這類病人與其他人愉快聊天，而他們的情況或多或少相似。這裡的重點在於，醫院病房的環境儘管對我們而言沒有吸引力，但可能比病人自己的公寓來得更不孤單。

圖爲《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》書封。心靈工坊提供

有時有人提出，處於危機中的病人需要待在醫院「喘息」。但我們不知道這種基礎上的住院是否真的具有治療效果，無論是短期或長期。當病人出院後，情況往往很快就回到「原點」。而且，這樣建立起來的強化模式時常導致進一步的住院。林納涵（Linehan, 1993），一位接受行爲訓練的研究者，諷刺地建議，如果病人必須住院，環境應該令人越不愉快越好。

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※本文爲心靈工坊出版的《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》，未經同意請勿轉載。