賈海洋委員：醫療商業保險賠付難問題凸顯，建議優化賠付機制

醫療商業保險賠付問題獲得政協委員的關注。2025年全國兩會期間，全國政協委員、第十四屆民革中央委員、民革遼寧省委會副主委賈海洋向大會提出了關於優化醫療商業保險賠付機制提升理賠服務效能的提案。

近年來，醫療商業保險賠付難的問題凸顯，由此引發的糾紛上升，引發了社會各界的關注。在提案中，賈海洋建議優化醫療商業保險賠付機制，從而強化保險消費者權益保護，構建更完善的多層次醫療保障體系。

賈海洋的另一個身份是遼寧省人民檢察院副檢察長。“我的本職工作是檢察監督，同時還有黨派和政協職責。多重視角、多重身份，歸根結底，都是爲了更好地奉獻社會。”據賈海洋觀察，近年來，隨着人口老齡化加重和疾病譜變化，商業健康保險逐漸成爲羣衆醫療保障的重要補充，但出現了部分保險公司“拒賠”“惜賠”現象，導致投保人與保險公司間的糾紛增多，甚至擠佔了大量司法資源，也在一定程度上損害了消費者對保險業的信任。

在調研中，賈海洋還發現，一些保險公司存在承保與理賠條款未能與臨牀診療實際情況相匹配的情況，“由於缺乏有效的內部協調機制，理賠員在處理此類糾紛時往往傾向於直接拒賠或引導投保人通過司法途徑解決”。

“儘管我國保險監管部門一直在努力加強對保險行業的監管，但在醫療商業保險賠付領域，仍然存在一些監管漏洞和不足。”賈海洋認爲，保險公司理賠行爲規範、理賠服務質量標準等方面在執行期間的監管尚不完善，缺乏有效的監督檢查機制和嚴厲的處罰措施。部分保險公司利用監管的薄弱環節和空白地帶，在理賠過程中引導投保人只能通過訴訟方式維權。

比如，在調研中，賈海洋發現一款保險公司承保的防癌抗癌保險產品，保單有效期內，被保險人查出前列腺惡性腫瘤需要長期按月用藥且符合報銷條件。但在理賠過程中，保險公司對治療方式設定不合醫理的限制條件，僅對被保險人化療過程中的月份予以賠付，化療結束後的其他月份用藥費用則按拒賠處理，儘管賠付條件充分，解決方案仍被引導至訴訟程序。

同時，監管部門對醫療商業保險理賠領域的監管力度也有待強化，相關標準和懲戒措施的缺失，讓部分違規行爲難以及時有效地受到處罰。

基於此，賈海洋建議，應充分利用政府力量建立醫療數據共享平臺，將醫院、保險公司、醫保部門等信息資源進行整合，實現醫療數據的互聯互通，減少因信息不對稱產生的糾紛。

他認爲，應該鼓勵保險行業協會牽頭制定醫療商業保險理賠指引，確保理賠標準可以實時與臨牀診療指南保持同步。同時，在保險公司內部，應設立高層級的理賠投訴處理中心，儘量把問題化解在公司內部，避免過多地擠佔司法資源。

此外，他還呼籲國家金融監督管理總局持續加大對醫療商業保險領域的監管力度：一方面，應定期對保險公司的理賠服務進行評估和考覈，並將考覈結果向社會公佈，接受公衆監督。另一方面，應加大對故意拖延理賠、無理拒賠等行爲的懲處力度，切實維護投保人的合法權益。