患者便血十餘年，以爲是腸癌，腸鏡檢查後轉到婦科……

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確診可真不容易。

撰文丨劉文新來源丨醫學界婦產科頻道

45歲的王女士，反覆週期性便血十餘年，便血與月經伴隨，月經結束便血停止，曾於多家醫院就診。行結腸鏡可見直腸處環狀黏膜肥厚，表面粗糙、質硬、易出血……

37歲的李女士，近半月出現排尿不適，同時尿中帶血，泌尿CT提示左腎盂積水，左側輸尿管結節樣佔位……

看到這兩個病例，你首先想到的是哪種疾病？

最終，病理結果出來卻讓我們齊齊驚呼，都是子宮內膜異位症！

長在腸管和輸尿管上的子宮內膜

我們都知道，子宮內膜異位症是指具有生長活性的子宮內膜組織出現在子宮腔以外部位，它可以侵犯全身任何部位，最常見的生長部位是卵巢，也就是我們平時說的卵巢巧克力囊腫。

但是這些有活性的子宮內膜也可以種植在直腸、膀胱及輸尿管等部位，也就是所謂的深部浸潤型子宮內膜異位症（DIE）。

如何診斷DIE？

何爲DIE？它是指任何子宮內膜異位病竈在腹膜下浸潤深度超過5mm的子宮內膜異位症。由於DIE病竈位於腹膜下，不易被發現，其診斷需要經過多輪檢查。

■首先，詳細詢問病史至關重要。

患者主訴是疼痛症狀，包括痛經、性交痛、慢性盆腔疼痛，以及經期排便困難等。

根據病竈侵犯位置的不同，疼痛還可能伴隨有不同的功能障礙，如泌尿系症狀（排尿困難、泌尿系感染、血尿）和腸道症狀（裡急後重、便血），這些症狀共同的特點爲週期性發作。DIE引發的疼痛可能與盆腔腹膜下的神經受壓或浸潤有關。

■其次，要重視婦科檢查。

包括雙合診和三合診都能爲DIE的診斷提供重要線索。在進行婦科檢查過程中可發現子宮旁包塊、宮骶韌帶增厚、陰道後穹 窿 有觸痛結節等。

■藉助輔助檢查進一步診斷。

經陰道超聲是對卵巢型子宮內膜異位囊腫的診斷有較高的敏感度及特異度，目前多項研究表明經陰道超聲在診斷DIE上亦有較高的敏感性。

MRI可進行全盆腔掃描，是檢查盆腔內多發病竈的最佳非侵入性手段。MRI可以清晰地顯示片狀和浸潤性的病竈，是目前認爲最有價值的輔助檢查手段。

血清CA125檢測對於診斷盆腔子宮內膜異位症有一定的參考價值，對於盆腔子宮內膜異位症的療效和復發的預測具有重要的臨牀意義。

腹腔鏡檢查被認爲是診斷盆腔子宮內膜異位症的“金標準”，但由於DIE病竈均浸潤在腹膜下，腹腔鏡檢查對於DIE的診斷達不到預期目的。但是通過腹腔鏡聯合陰道檢查和直腸檢查，可以幫助確定病變的深度和範圍。

對可疑膀胱和直腸DIE，還可以進行膀胱鏡檢查和直腸鏡檢查，主要目的是排除腫瘤的可能。對於有宮旁浸潤的患者，應該進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水。

■最終確診需要依靠病理組織檢查。

DIE不可一刀切……

目前尚沒有針對深部浸潤性病竈的特殊藥物，藥物治療的目的在於緩解病情或作爲手術前後的輔助治療，目前常用藥物包括高效孕激素、短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）等。

若患者的疼痛症狀藥物無法緩解，不孕，子宮內膜侵犯腸、輸尿管等器官致梗阻，可選擇手術切除DIE病竈。

對年輕需要保留生育功能的患者：以保守性病竈切除術爲主，保留子宮和雙側附件。

對年齡大、無生育要求以及病情嚴重的患者：可以採取子宮切除術或子宮及雙側附件切除術。

對DIE病竈累及腸道的患者：瞭解直腸DIE的浸潤深度，對於病變導致腸腔狹窄的患者，方式主要爲部分腸切除。

對DIE病竈累及膀胱、輸尿管的患者：1.若保留病變的輸尿管，實施單純輸尿管鬆解術或同時行輸尿管導管插入術；2.切除部分輸尿管，實施輸尿管端吻合術或輸尿管膀胱種植術。

小結

子宮內膜異位症是婦科常見疾病，而DIE在子宮內膜異位症患者中的發生率達到20%~30% ，嚴重影響了患者的生活質量。

DIE診斷較困難， 不過，疼痛症狀、婦科檢查發現子宮活動度差、子宮頸周圍有觸痛結節，存在提示DIE的可能，發現上述症狀需要重視。

參考文獻：

[1]高子軒,羅小婉,樑銳根,等.深部浸潤型子宮內膜異位症(DIE)與非DIE的臨牀病理特徵分析[J].吉林醫學,2021,42(9):3.

[2]中國醫師協會婦產科醫師分會, 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組. 子宮內膜異位症診治指南（第三版） [J] . 中華婦產科雜誌, 2021, 56(12) : 812-824. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20211018-00603.

[3]鄭玉梅, 彭超, 陸葉, 等. 深部浸潤型子宮內膜異位症在盆腔子宮內膜異位症中的發生率及其臨牀病理特徵分析[J]. 中華婦產科雜誌, 2020, 55(6):6.

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