華法林+他汀這麼用，小心配伍禁忌！

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處方挑戰

病例資料：患者，男，75歲

臨牀診斷：房顫、高脂血症、消化性潰瘍

處方用藥：

華法林鈉片2.5mg×80片 10mg 口服 1次/日

氟伐他汀膠囊40mg×7粒 40mg 口服 1次/日

硫酸氯吡格雷片75mg×7片 75mg 口服 1次/日

奧美拉唑腸溶片20mg×7片 20mg 口服 1次/日

處方分析&干預建議

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答案

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1、存在配伍禁忌。

氟伐他汀可增加華法林的出血風險。華法林主要的藥物代謝酶爲CYP2C9，氟伐他汀爲CYP2C9的抑制劑。氟伐他汀可抑制華法林的代謝，增加其血藥濃度，進而可能導致凝血酶原時間延長增加出血風險。患者心房顫動，需使用抗凝藥，使用華法林，需要使國際標準化比值（international normalized ratio，INR）維持在合適範圍內。建議停用氟伐他汀，換用其他與華法林相互作用小的同類藥物。

2、氯吡格雷存在用藥禁忌。

硫酸氫氯吡格雷片禁忌包括活動性病理性岀血，消化性潰瘍或顱內岀血患者禁用。建議停用該藥。

3、奧美拉唑與氫氯吡格雷存在相互作用。

氯吡格雷部分地通過CYP2C19代謝爲其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物奧美拉唑可能降低氯吡格雷轉化爲活性代謝物的水平。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用。

4、華法林用法用量錯誤。

房顫可選用華法林，但華法林劑量過大，其維持量爲2.5~5mg。爲避免衝擊療法，建議劑量改爲每天2.5~5mg。

責任編輯：銀子

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