防止疫苗接種異常事件發生 疾管署提醒「三讀五對」原則

疾病管制署9日表示，針對國內近期疫苗接種異常事件，重申提醒醫護人員於執行預防接種作業時，應確實遵守「三讀五對」原則，嚴謹覈對疫苗品項與接種對象，以降低誤打情形發生，確保民衆的健康與安全。

疾管署說明，有關媒體報導7日下午衛生福利部金門醫院於幼兒預防接種時發生疫苗接種疏失，原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑，實際施打爲水痘疫苗及 A型肝炎疫苗，流感疫苗未施打。院方於當日傍晚盤點時發現異常，立即通知家屬，並向衛生局通報流感疫苗誤接種爲 A肝疫苗，爲一起疫苗接種異常事件。

衛生局接獲通報後 請醫院正式函報預防接種異常事件及調查，持續追蹤該名幼兒之健康監測，並督導醫院改善流程及院檢討作爲並加強教育訓練，落實「三讀五對」，同時通報和諮詢本署此起A肝疫苗接種異常事件及A肝疫苗接種措施。

疾管署針對每起疫苗接種異常事件，皆以最審慎的態度並依據科學實證處置。考量國際接種建議爲12-23個月接種第1劑A肝疫苗，幼兒在12-23個月接種第1劑A肝疫苗安全有效；該幼兒爲一歲多幼兒，因此該幼兒第一劑A肝疫苗，雖然沒有按照今年1月調整的新的時程接種（18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種），但仍屬有效劑次，爲有效疫苗，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗；而該幼兒第二劑A肝疫苗，則請醫院依原訂時程安排接種，但仍須持續追蹤該名幼兒之健康狀況，即時評估身體反應與後續健康情形，提供醫療追蹤與心理支持，並且要求醫院針對此起疫苗接種異常事件，立即啓動院內調查及醫療疏失調查機制，進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素，研擬改進方案，強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，並建立防呆(防錯)機制，防止疫苗接種異常事件再度發生。

爲提升A肝疫苗與日本腦炎疫苗第2劑接種率，同時降低A肝疫苗第1、2劑常發生接種間隔不足之誤失，疾管署參考國際建議，建議幼兒於12-23個月時接種第1劑A肝疫苗，並於間隔至少6個月後接種第2劑，並提案衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)委員審查同意，將小兒A肝疫苗常規接種時程調整爲滿18個月及27個月分別接種第1、2劑並自今年1月1日起全面實施。

疾管署提醒所有醫護人員，在執行疫苗接種作業時，務必嚴格落實「三讀五對」原則，以確定疫苗名稱、批號、劑型、有效期限等資料皆正確無誤；確保打對人、打對針、打對劑量、打對時間及打對途徑與部位，以防止疫苗接種異常事件發生，保障民衆健康。