72歲髖關節需置換，保險拒付，我該咋辦？有證據的！

聯合醫療（United Healthcare）的首席執行官布萊恩·湯普森（Brian Thompson）去年12月在紐約市被殺，這引發了一系列反應。許多人很快指出，美國人已經受夠了醫療保險公司拒賠的做法，雖然這次把這種想法推到了悲劇性的極端。

當然，醫療保險公司經常拒賠並不是一個新現象。你可能會碰到這種情況，需要做像髖關節置換術這樣的關鍵手術，結果卻被告知沒資格，哪怕你的醫生針對你的病情給出了合適的轉診建議呢。

在那種情況下，你可能要費好大勁兒。但這並不代表你運氣差。

要全面掌握所有保險公司的拒賠率可能挺難的。但是，凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation，KFF）報告稱，在擁有完整、準確數據的醫保交易所（Healthcare.gov）保險公司中，2021年近17%的網絡內醫療保險索賠被拒。雖然這個比例聽起來可能不太高，但拒賠的解釋很模糊。

約14%的拒賠是因爲服務不在承保範圍內，僅有2%是基於醫療必要性而拒賠。大多數（77%）被歸入“所有其他原因”類別。

與此同時，在一項2023年KFF的調查中，18%有保險的成年人表示，他們認爲會被處理的理賠要求在去年被拒。KFF還發現，使用更多醫療服務的人更有可能被拒賠。

在去年就診次數超過10次的患者中，27%有被保險公司拒賠的情況。但對於一年內就診次數少於3次的患者，拒賠率僅爲14%。

那些參加了聯邦醫療保險優先計劃（Medicare Advantage plans）的人在獲得適當的醫療保健方面面臨着自己的障礙。美國凱撒家庭基金會（KFF）表示，99%的聯邦醫療保險優先計劃參保者在接受某些高成本服務時必須獲得事先授權，以確保這些服務是醫療必需的。就拒賠而言，保險公司在2022年完全或部分拒絕了340萬事先授權申請，佔比7.4%，高於2021年的5.8%。

益博睿健康（Experian Health）2024年的一項調查發現，73%的醫療服務提供者認爲拒賠現象正在增加。然而，受訪者將大部分責任歸咎於數據和患者信息缺失或不準確，而非保險公司的貪婪。

本文僅供參考，不應被視爲建議。不提供任何形式的擔保。

健康保險索賠可能被拒有多種原因。如果這種事發生在您身上，要弄清楚被拒的原因，您的保險公司應該以書面形式提供。有時候，如果您有正確的信息並且能在必要時及時與您的醫療服務提供者溝通跟進，問題可能很容易解決。

如果您的保險公司因爲認爲（某項醫療服務）並非醫療必需而拒絕您的索賠，您需要提出情況說明。您可以自己做這件事，也可以在患者權益倡導者的幫助下做，有些人可以通過其僱主福利獲得這種幫助。

不管您是不是自己一個人（處理），您都必須按照保險公司的申訴流程< a href="#">提出申訴。您可能需要讓您的醫生寫一封醫療必要性的信件，說明您爲什麼需要該程序或治療。

如果你和你的保險公司解決不了問題，並且你的申訴被駁回，你可以嘗試外部審查。在這種情況下，會有第三方對你的保險索賠進行評估並做出裁決。如果事情緊急，你通常可以要求加急審查。

如果你參加的是聯邦醫療保險優先計劃（Medicare Advantage plan），情況會稍有不同。在這種情況下，申訴流程有五個層級。

第一個層級是對你的計劃進行重新審議，這就跟基本申訴差不多。第二個層級是獨立的第三方審查。從這一步開始，你可以向聯邦醫療保險聽證與申訴辦公室提起第三層級的申訴。再往上，第四層級的申訴會由聯邦醫療保險申訴委員會（Medicare Appeals Council）進行審查。最後，第五層級的申訴會由聯邦地區法院進行司法審查。

在流程的每個階段，你都應該會收到指示。所以，雖然這看起來可能令人生畏，但最好一次只進行一個步驟。