10歲男孩反覆頭痛2年，病因成謎，竟是父母害了他？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

是顱內疾患，還是另有原因？

作者丨劉醫生

本次主人公是一名10歲的男童，反覆頭痛2年多，入院查血壓竟然高達210/110mmHg。家長非常疑惑，小小年紀怎麼會有這麼高的血壓，小朋友長達2年的頭痛也讓家長揪心又無奈。但詢問病史發現，家屬經常自行予以患兒口服藥物緩解，卻不知道自以爲是的“久病成醫”，害了自己的孩子，長達2年才找到病因，到底是什麼病如此折磨一個年僅10歲的孩童呢？

病例資料

■主訴：間斷頭痛2年餘入院。男，10歲，體重：22kg。

■現病史：

患兒2年餘前出現頭痛，以前額爲主，呈鈍痛，情緒激動時發作明顯，頭痛時監測血壓高，最高可達210/100mmHg，遂於神經內科門診就診，完善相關檢查未明確病因（具體描述不清，未提供相關報告）。

此後仍有間斷頭痛發作，表現同前，家屬自行予以患兒口服“硝苯地平、酒石酸美託洛爾”治療，約半小時後頭痛緩解，監測血壓波動於110-140/50-80mmHg之間，家屬攜患兒就診於上級醫院，考慮“繼發性高血壓 原因待查”，完善頭顱CT未見明顯異常。

2年來患兒間斷頭痛發作，監測血壓高，家屬認爲顱內無異常，以爲不嚴重，便常常自行予患兒口服上述藥物，並不規律治療至今，餘未予特殊處置。

入院前1天，患兒頭痛加重，症狀同前，但不易緩解，監測血壓爲210/110mmHg，遂就診於我科。患兒自發病以來，近2周無發熱，無咳喘，無呼吸困難，無嘔吐及腹瀉，無頭暈、暈厥及眩暈，無視物模糊，無胸悶及胸痛，無耳鳴，無抽搐，無關節及肌肉疼痛，無皮疹等症狀。精神食慾一般，大小便外觀正常。

■既往史：足月兒，既往體健。無傳染病史，無手術及外傷史，對青黴素過敏，無輸血史。生長髮育良好，按需接種疫苗。

■體格檢查：入科後監測血壓：105/70mmHg。心、肺、腹及神經系統查體均未見明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

高血壓元兇揪因

兒童高血壓[1]：

定義：3次或3次以上平均收縮壓和 (或) 舒張壓大於等於同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。

分類：主要分爲原發性及繼發性高血壓兩大類。

結合該患兒臨牀症狀+體徵+輔助檢查進行以下分析

一

原發性高血壓：

①遺傳因素[2]：父母存在高血壓，家族性基因突變等。

➤分析：此患兒父母無高血壓家族史，必要時可完善基因檢測明確。

②肥胖[3，4]：肥胖是兒童原發性高血壓的危險因素，兒童高血壓與體重、身高及體重指數呈顯著正相關。

➤分析：該患兒體型、體重較同齡兒相仿，暫不考慮此因素。

③飲食[3、5]：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關。攝入鹽增加可致體重、鈉交換和血容量增加，還可增加動脈壁的硬化程度，降低動脈的擴張度，從而引起血壓升高。

➤分析：該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。

④其他因素：研究表明小胎齡患兒和低體重患兒較正常體重患兒易發生高血壓[6]。可能與這些患兒在母親子宮內營養不良或有生長髮育遲緩有關， 在出生後處於營養轉型的環境中, 反而更容易出現體質的追趕生長, 與之伴隨的可能是血壓水平的快速上升, 從而增加罹患高血壓的風險[7]。

➤分析：該患兒爲足月兒，暫不考慮此因素。

二

繼發性高血壓[8]

① 心血管疾病：

1.主動脈縮窄：以上肢血壓高、下肢血壓低，下肢動脈搏動弱爲主要特徵。分析：該患兒查體：雙足背動脈搏動好，監測四肢血壓：雙上肢血壓 <雙下肢，結合心臟彩超未見明顯結構異常，暫不支持主動脈縮窄。< pan>

2.多發性大動脈炎：若胸主動脈受累，則出現上肢血壓高，下肢動脈搏動減弱或消失，胸部下方有時可聞及血管雜音；若腹主動脈受累，則出現上肢血壓高，股動脈搏動減弱或消失，腹部可聞及血管雜音，化驗可有血沉快等。

➤分析：該患兒有間斷頭痛病史，無發熱等不適症狀，監測血壓波動於100-210/50-110mmHg。

▶查體：左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

▶輔助檢查：入院後化驗CRP高、血沉快，風溼系列（包括抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類風溼標誌物檢測、類風溼因子等）：均爲陰性。

▶腎血管、腹部血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高；降主動脈及腹主動脈起始段內膜增厚；腸繫膜上動脈起始處狹窄。

▶頸部血管彩超：右側鎖骨下動脈起始處狹窄，雙側頸總動脈內膜瀰漫增厚，雙側頸外動脈起始處狹窄，右側鎖骨下動脈起始段狹窄。

▶雙上下肢血管彩超：雙上肢深靜脈未見明顯異常，雙側髂靜脈及雙側下肢靜脈血流通暢；雙側髂動脈及雙側下肢動脈未見明顯異常。

▶腹部CT：見腹主動脈較長範圍管壁增厚，管腔相對狹窄。

▶胸部+上腹部核磁：主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及部分腹主動脈、腹腔幹起始段管壁增厚。

▶骨髓穿刺術：未見明顯異常。

② 腎臟疾病

常見疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見疾病：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水，溶血性尿毒症綜合徵、結締組織病（如：系統性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合徵）腎損害、腎腫瘤、腎移植術後等疾病。腎血管疾病：腎動脈狹窄（單純或繼發於大動脈炎），腎動脈炎、腎靜脈炎、腎動脈鈣化。

➤分析：該患兒無腰疼，查體腎區無叩擊痛，入院後化驗腎功能、尿常規正常。

▶腎臟彩超：雙腎皮質回聲稍強；

▶腎血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高，考慮腎臟及腎血管改變爲繼發性改變。

③ 中樞神經系統疾病：

腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內出血等。分析：該患兒有頭痛症狀，神經系統查體陰性，顱腦核磁+動靜脈血管成像：右側眶回局部腦軟化並腦萎縮改變；右側腦室體部旁及半卵圓中心白質異常信號；顱腦MRA未見明顯異常，考慮顱內改變爲繼發性改變。

④ 內分泌疾病：

常見原因：使用糖皮質激素。

分析：該患兒無特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見原因：嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、庫欣綜合徵、甲狀腺功能亢進（橋本氏甲狀腺炎）、先天性腎上腺皮質增生症等。分析：該患兒入院後化驗高血壓三項（立位）、（臥位）：血管緊張素II、醛固酮、腎素濃度，均正常；甲狀腺功能：正常；同型半胱氨酸、性腺激素檢測、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常；腎上腺彩超：未見明顯異常，目前不支持內分泌疾患導致的血壓高。

綜上所分析，目前患兒診斷最有可能是什麼？

無需下載

參考文獻：

[1]齊建光等.美國兒童青少年高血壓最新診治指南.兒科臨牀雜誌.2006(01).

[2]張瑩，焦怡琳等.我國兒童青少年原發性高血壓影響因素的Meta分析.中國兒童保健雜誌.2014,09(17).

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國),中華醫學會心血管病學分會,等. 中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J]. 中國心血管雜誌,2019,24(1)：24-56.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002

[4]Sorof J M, Lai D, Turner J, et al.Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school age children[J].Pediatrics, 2004, 113:475482.

[5]楊裕華,王際莘,賀法憲.攝鹽量相關性疾病研究進展[J].中國老年學雜誌,2011,31(15):3003-3006.

[6]張曉銘, 張美仙, 侯冬青, 等.出生體重對兒童期和成年期高血壓影響的隊列研究[J].中國循證兒科雜誌, 2011 (3) :199-204.

[7]米傑.我國高血壓的防治必須從兒童抓起[J].中華預防醫學雜誌, 2014, 48 (5) :337-339.

[8]馬沛然,姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程序.中國實用兒科雜誌.1005-2224（2004）08-0451-02.

[9]蘇改秀,賴建銘,侯俊,吳鳳岐,孫菲,毛華偉.中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識之二——多發性大動脈炎.DOI：10.19538/j.ek2023040602.

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作爲決策依據時另行覈查。